胸腹参考主动脉瘤概述.doc

胸腹主动脉瘤 病因 (一)发病原因 　　Coselli统计1914例胸腹动脉瘤修复术患者的病因包括中膜E变性(73.4%)主动脉夹层(26.6%)马方综合征(6.8%)感染(0.6%)大动脉炎(0.4%)Ehlers-Danlos综合征(0.1%) 　　(二)发病机制 　　1.病理 TAA的大体标本和显微镜下病理与典型的AAA不能鉴别继发于慢性夹层分离的动脉瘤病人年龄明显小于退行性变引起者且累及范围更广马方综合征病理特点是真正的囊性中层坏死是一种少见的病理改变可引发动脉瘤形成和主动脉夹层分离动脉瘤可由大动脉炎(Takayasu病)也可由非特异性巨细胞动脉炎引起此类动脉瘤既可在局部也可沿胸腹部主动脉广泛分布且常常与内脏动脉瘤(感染性动脉炎引起)和肾动脉阻塞性疾病有关感染性动脉瘤与感染性心内膜炎赘生物的关系更为密切感染性TAA的发病机制通常是细菌种植于动脉粥样硬化斑块局部动脉炎发展过程中伴有动脉壁的分解随后形成假性动脉瘤 　　2.病理类型 根据动脉瘤累及的范围Crawford将TAA分为4型。　 Ⅰ型：动脉瘤起始于左锁骨下动脉开口远端主动脉向下延伸至肾动脉以上累及肋间动脉腹腔动脉及肠系膜上动脉 　　Ⅱ型：胸腹主动脉均已累及始于左锁骨下动脉开口远端主动脉向下侵犯至腹主动脉分叉以上范围最广累及肋间动脉腹腔动脉肠系膜上动脉及双肾动脉 　　Ⅲ型：累及降主动脉远端以及全部腹主动脉累及肋间动脉腹腔动脉肠系膜上动脉及双肾动脉 　　Ⅳ型：动脉瘤仅位于腹腔内主动脉累及腹腔动脉肠系膜上动脉及双肾动脉 　　该分型与动脉瘤的手术处理和手术并发症的发生有关尤其与脊髓缺血性损伤有直接关系 症状体征 有55%～60%的TAA病人有症状 　　1.疼痛 肾区疼痛最为常见但很难区别是肌肉神经问题还是动脉瘤增大或破裂(不管是渗漏还是包裹性的)所致通常在动脉瘤破裂时疼痛较严重同时伴有低血压约50%的TAA患者因肾脏和内脏动脉硬化闭塞症的存在而有明显的肠绞痛或肾血管性高血压 　　2.邻近脏器压迫症状 TAA对邻近脏器的压迫可以产生相应的症状压迫喉返神经或压迫迷走神经可致声带麻痹声音嘶哑;压迫肺动脉可致肺动脉高压和肺水肿;压迫食管可吞咽困难;压迫支气管呼吸困难曾有这样的病例：动脉管炎瘤压迫胃腔由于患者无饥饿感而致体重减轻 　　3.多发动脉瘤 约有20%的患者同时有多部位的动脉瘤最广泛者为巨主动脉(maga-aorta)动脉瘤可发生于升降主动脉和胸腹主动脉 　　4.其他症状 Cosselli统计1914例资料中尚有其他合并病的症状如高血压(75.8%)阻塞性肺病(36.9%)冠心病(35.5%)肾功能衰竭(13.4 %)动脉瘤破裂(11.1%)糖尿病(5.7%)术前透析(1.4%)和截瘫(0.6%) 　　5.体征 90.4%患者在腹部可扪及膨胀性搏动性肿物不像腹主动脉瘤可在腹部清楚确切扪及其上缘瘤体轻度压痛且在相应内脏血管开口区如肾动脉及腹腔动脉开口双髂动脉处可闻及收缩期杂音 　　1.通常胸腹主动脉瘤与腹主动脉瘤均可主诉为腹部搏动性肿物症状少有下列情况时可出现症状 　　(1)压迫症状：动脉瘤增大压迫致胸闷和腹胀 　　(2)主动脉及其分支阻塞如所累及内脏动脉分支阻塞可出现腹腔动脉综合征和肠系膜上动脉供血不足症状肾动脉狭窄致肾性高血压 　　(3)动脉瘤破入邻近脏器或游离腹腔可导致大出血如形成十二指肠瘘致急性上消化道大出血 　　(4)动脉瘤分层可引起腰背部撕裂样疼痛截瘫和休克 　　2.伴发疾病症状 动脉瘤伴发疾病症状较多这与其病因是动脉硬化有直接联系协和医院统计资料在动脉瘤患者中高血压发病率高达44.8%冠心病占26.5%肺和脑动脉硬化各占18.3%动脉瘤患者有长期大量吸烟史占57.1% 　　3.诊断步骤 根据患者动脉瘤各种症状及伴发症状首先可行无创检查然后依次选择2～3项辅助检查至今动脉造影还是最好检查手段当疑有动脉瘤分层或破裂时可选择用MRICT等检查代替动脉造影 检查化验 目前没有相关内容描述 　　1.X线检查 　　(1)胸部平片：胸腹主动脉瘤常可在胸片上显示纵隔增宽甚至 可见到动脉瘤边缘钙化影腹部平片：有时可见到动脉瘤壁钙化影 　　(2)动脉造影：虽属有创检查但仍是目前公认的最好检查根据造影可判断动脉瘤大小范围累及脏器血管情况侧支循环建立情况以及做到胸腹主动脉分型Debakey根据动脉瘤范围分型如下：Ⅰ型病变在肾动脉以上者;Ⅱ型病变涉及胸腹主动脉全程包括：肋间动脉腹腔动脉肠系膜上动脉及双肾动脉(图2A);Ⅲ型动脉瘤位于腹主动脉累及腹腔动脉肠系膜上动脉及双肾动脉。 　　2.B超 多普勒无创检查可显示腹主动脉瘤的大小有无附壁血栓及累及腹内脏器血管情况及累及下肢髂动脉情况 　　3.CT和MRI检查 无创检查显示动脉瘤的轮廓大小及受累血管尤其是动脉