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慢性肾功衰竭 尿毒症期护理查房 时间：2012年 9 月 14日 地点：内分泌科 主持人： 　护士： 基本资料： 床号：19床 姓名：### 性别：男 年龄：74岁 住院号：### 一、诊断： 1、慢性肾功衰竭 尿毒症期 肾性贫血 肾性高血压 2、慢性胃炎 3、低蛋白血症 二、病史汇报： 1、病员于2012年9月2日8点16分入院。首测：T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：140/70 mmg，神志清楚，贫血貌，结膜苍白，平车推入，查体配合。 入院20＋天前，患者不明原因出现头晕，活动后明显，休息后稍有缓解，伴恶心、呕吐数次，呕吐胃内容物，在院外自行用药（药名剂量不详），相关检查提示（11/8）血常规：红细胞2.49 ×10^12/L，血红蛋白 72 g/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,钾4.2 mmol/L，钠147 mmol/L，住我院治疗，经多次透析等治疗病情好转出院。 病员患病以来，精神、食欲差，大小便正常，肌力体重无明显变化。 2、病员自述有“慢性胃炎”病史3＋年，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，不吸烟，不喝酒。 3、医嘱处理：一级护理，心电监护，吸氧，低盐低蛋白饮食，予奥美拉唑42.6mg ivgtt bid抑酸保护胃粘膜，肾康注射液80ml ivgtt qd改善肾脏代谢，左旋氨氯地平片2.5mg Bid控制血压，叶酸5mg Tid改善贫血。 4、9月2日患者行血液透析治疗,用药后感恶心、呕吐稍有减轻。 5、9月4日患者诉头晕明显好转，未诉恶心呕吐，诉乏力有所好转，食欲差，查T：36.4℃.P：82次/分.R：20次/分.BP：130/80mmHg，神清，9:55诉心累 于呋塞米20mg iv后自解小便100ml，诉心累缓解。 肝功示白蛋白24.0g/L，肾功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L，电解质K3.0mmol/L，钙2.16 mmol/L，血脂示总胆固醇1.57mmol/L，甘油三脂0.71mmol/L，血常规示血红蛋白56g/L，红细胞1.85×10^9/L，补充诊断：低蛋白血症。 6、9月5日患者行血液透析治疗，右股静脉置管处敷料清洁干燥，未见折叠，脱管。 7、9月6日贫血貌，结膜苍白，查T：36.3℃.P：86次/分.R：19次/分.BP：128/77mmHg查血常规：血常规示Hb56g/L，RBC1.85×10^9/L，遵医嘱予输血O型红细胞悬液2u纠正贫血。输血过程中，病员未诉畏寒、发热、腰痛、皮疹、心悸、胸闷等不适，输血顺利，无不良反应。 8、9月7日患者行血液透析治疗。 9、9月8日患者在手术室行左前臂动静脉内瘘术建立长期血液透析血管通路。手术顺利、安返病房。未见岀血及血肿等。9月8日复查尿素9.68 mmol/L肌酐653umol/L内生肌酐清除率5 ml/min 钾3mmol/L，钙1.84mmol/L 10、9月10日密切观察内瘘有无震颤。 11、9月12日病员内瘘未见震颤。考虑内瘘失败，于心理护理。T：36.2℃.P：86次/分.R：20次/分.BP：129/82mmHg。 三、护理诊断： 1、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关 2、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关 3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 6、有受伤的危险：与肾性血压高有关 7、焦虑：与预后差有关 四、护理目标： 1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 2、能遵守饮食计划 3、自诉活动耐力增强 4、住院期间不发生感染 5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心 6、术后未发生相关并发症,协助病员促进内瘘成熟 五、护理措施： 1、一般护理 （1） 日常护理 病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复。 （2）严防上呼吸道感染?由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通