质量参考控制手册 麻醉科.doc

广元市第一人民医院 科 室 质 量 控 制 活动记录册 科 室 ___麻醉科手术室____ 记录年度 ___2013____ 科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 务 组 长 王 义 主任医师 主 任 副组长 张 莉 副主任医师 副主任 蹇述华 主管护师 护士长 刘晓菊 副主任护师 副护士长 组 员 任元华 副主任医师 黄 蓉 住院医师 赵永军 主治医师 罗红梅 副主管护师 赵云珍 主管护师 寇 静 主管护师 邱雪梅 副主管护师 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.的全面性和准确性； 4.查房的及时性； 5.书写的及时性和完整性（包括疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）； .治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括麻醉处方〉的合格率等）；.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及感管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周，每月医疗质量小组一次全面的，检查处理情况及时进行通报。4．组织进行“三基”，组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定负责对科室病历归档进行质量检查，。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。 主持者： 参加人员（签名）：