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X线诊断的原则和方法 资阳市人民医院放射科 应鑫芳 一、X线诊断的原则 X线诊断是重要的临床诊断方法之一。诊断是以X线影像为基础，综合X线各种病理表现，结合临床资料，进行分析推理，才可能提出比较正确的X线诊断。在诊断过程中，应根据下列原则来进行： 1、根据正常解剖、生理的基础知识，认识人体器官和组织的X线影像表现； 2、根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影； 3、结合临床资料和其它临床检查资料进行分析推理，作出结论。 为了正确作出X线诊断，还应根据临床需要和病人情况，调整X线检查程序、部位、方法位置和曝光条件的选择。 在诊断上，根据临床不同要求，力求作出具体回答； 在分析病例时，对所有X线表现，按照检查的程序，客观全面地进行观察与研究，从常见病、多发病入手（但应具备少见病、罕见病的知识），多考虑一些问题，然后根据影像及相关资料，逐步排除部分疾病，提出几种诊断的可能性，原则上诊断意见不宜超过三个，并指出何种可能性大。可以作出肯定诊断的，必须作出肯定诊断，对无法诊断或不能明确诊断的可提出进一步检查的建议。 二、X线诊断方法 （一）、系统观察： 1、X线片质量：符合诊断要求（位置正确、对比鲜明、细微结构清晰、无污划、无伪影、标记正确） 2、按照一定的程序观片：为了不遗漏X线征象，必须按照一定的顺序、全面系统观察，此点在初学者要特别注意，养成良好的读片习惯，受益终身。在观察胸片时，按照胸廓、肺、心脏、纵隔、膈肌、胸膜等逐步观察。在观察肺部时，从肺尖到肺底、从肺门到肺周依次观察。 分析骨关节片时，应依次观察骨骼、关节、软组织，分析骨骼应注意骨皮质、骨松质及髓腔等。否则很容易被引人注目的部分所吸引，忽略观察其它部分，而遗漏重要的X线征象。 3、对病变观察的要点： A 病变的部位和分布：好发部位，如肺结核好发两肺上部，神经源肿瘤好发后纵隔。 B 病变数目：病变数目往往与其性质有关，如类风湿性关节炎常多发性关节病变，而结核性关节炎则多为单个关节发病。肺内转移瘤常多发，原发性周围性肺癌常单发。 C 病变的形状：肺内斑片影多为炎变，球形多为肿瘤，有时可为结核球或炎性假瘤。骨囊肿常呈囊状透光区，恶性骨肿瘤为不规则骨质破坏。 D 病变的大小：在肺内弥漫性病变中，粟粒性肺结核其斑点状病灶一般直径约1—2毫米，矽肺结节一般为2—4毫米，而转移灶因转移时间不一，往往大小不一。 E 病变的边缘：肺内良性肿瘤边缘光滑，恶性边缘呈分叶并可见毛刺，肺内炎变边缘模糊。 F 病变的密度：病变的密度可以较周围组织增高或降低。急性骨髓炎以骨质破坏为主，表现为密度减低，当骨质破坏转为骨质修复时 ，可见骨质增生硬化，密度增高。浸润型肺结核初期密度较为浅淡，当硬结钙化时密度增高。 G 器官本身功能变化：胃窦炎作钡餐时见胃窦部处于半收缩状态，但形态可有所变化；胃窦癌胃壁僵硬，蠕动消失；慢性支气管炎肺气肿，透视见呼吸膈肌动度变小。 H 病变周围的组织结构：观察病变时，其周围情况也应了解，才能是诊断正确、全面。如中央型肺癌，早期可使外围出现阻塞性肺气肿，而后引起阻塞性炎变，甚至出现肺不张，局部肋间隙变窄，同侧膈肌升高，肋骨转移破坏。结核球周围出现卫星灶。恶性溃疡，龛影周围可见癌灶浸润所致的僵硬的环堤征，周围粘膜不规则、破坏。 （二）客观的逻辑分析判断 当我们通过对X线影像观察取得了大量的材料后，产生了很多印象，必须经过科学的分析和研究并与临床资料相结合，才能得出正确地结论，而与临床资料相结合又是相当重要的，因为很多疾病的影像改变是相同的，而又有些相同的疾病，影像改变又是不同的。以下问题值得注意： 1、性别：有些疾病与性别有关，如下腹部肠道外肿块，女性要考虑卵巢或子宫的疾病，男性要考虑睾丸或精囊肿瘤转移可能。类风湿关节炎多发生在30岁以上女性，而强直性脊柱炎多见于青少年男性。 2、年龄：根据受检者的年龄进行分析，如儿童肺内肿块，多位良性，而老年多为恶性。骨肉瘤多发15—25岁，骨巨细胞瘤多发20—40岁，年长者骨肿瘤则以转移瘤多见。 3、体形：人的体形对心脏影响明显，瘦长者心脏多为垂位心，矮胖者多呈横位，如果瘦长者心脏出现横位时，则多提示心脏增大。 4、职业史和接触史：为职业病和寄生虫病的重要依据，如尘肺、血吸虫、包虫病。 5、生活史：为地方病和寄生虫病的重要依据，如大骨节病、克山病。 6、过去史：判断急慢性病的依据，如肺下部模糊斑片影，如突然发病，又伴有发烧、咳嗽及胸痛者。可诊断为急性肺炎，而对病程长、又有长期咳嗽、咯痰及咯血者，就要考虑支气管扩张并感染可能。 7、体征：风心病瓣膜杂音、肠梗阻肠鸣音改变等。 8、重要检查结果：如痰中查到抗酸杆菌，肺上出现模糊斑片影，应首先考虑结核，扁骨有骨质破坏，尿中本—周氏蛋白阳性可诊断为骨髓瘤。