2017整理上消化道大量出血2.ppt

上消化道大量出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 上消化道出血概念 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。 病变部位：屈氏韧带以上； 病变器官： 上消化道大量出血的概念 一般指数小时之内失血量﹥1000ml或循环血容量的20%，临床上表现呕血和（或）黑粪及急性周围循环衰竭。 病因—— 上胃肠道疾病： 食管疾病： 食管炎：胃食管反流病（GERD），指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心、反酸等症状和咽喉、气道等食管以外组织的损害；部分病人内镜下可见食管粘膜炎症性改变，称反流性食管炎；GERD患病率：5～10%，后者2%。 食管疾病 食管炎并发症：上消化道出血；食管狭窄；Barrett食管； 食管癌： 食管溃疡： 各种物理性和化学性的食管损伤； 胃十二指肠疾病 胃癌：起源于上皮； 临床最多见，句人类所有恶性肿瘤之前茅；有色人种发病率高于白色人种；日本、智利、冰岛等国为高发国家；经济地位较低者易患；我国北方高于南方，沿海高于内地；男：女约为2～3：1；发病年龄以中老年居多，40～60岁约占2∕3。 胃癌—— 病因： 饮食因素：长期食用霉变粮食，霉变粮食，咸菜，烟熏，腌制卤肉：其中的硝酸盐在胃内经细菌还原酶还原为亚硝酸盐，后者与胺结合成致癌的亚硝胺； 遗传。 癌前情况：易演变成胃癌的某些胃部疾病。 5%发生大出血。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡，空肠克隆氏病。 门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化： 门静脉阻塞： 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血：胆道疾病与肝脏疾病； 胰腺疾病累及十二指肠； 主动脉瘤，肝或脾动脉瘤纵隔肿瘤等破入消化道； 全身性疾病 血液病； 尿毒症； 血管性疾病：过敏性紫癜； 结缔组织病； 应激性溃疡； 急性感染：流行性出血热； 临床表现 与病变性质，部位，出血量，速度，病人体质有关： （1）呕血和黑粪； （2）失血性周围循环衰竭：短时间内出血量超过1000ml时出现。老年人出血量不大也可致意识障碍，心动过速等； 临床表现 发热： 循环血容量减少致体温调节中枢功能障碍； 失血性贫血； 吸收热； 并发感染； 氮质血症 肠道内血红蛋白被分解代谢致血中氮浓度升高； 循环血容量减少致肾小球滤过减少； 此过程持续3～5天。 血象 失血3～4H后才出现失血性贫血的血象变化。如网织红细胞，白细胞，出血停止后逐渐恢复正常；肝硬化脾亢者白细胞可不高； 实验室及其他检查 实验室： 内镜检查； X钡剂检查：出血停止且病情平稳基本稳定数天后。 其他：选择性动脉血管造影。 诊断 鉴别诊断： 口腔或鼻腔出血； 咯血； 有周围循环衰竭而无呕血及黑粪者； 肝硬化病人； 治疗要点 补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，止血，病因诊断和治疗： （1）补充血容量：NS，706，新鲜血； （2）止血措施： 药物：8mg%正肾水；抑酸剂；生长抑素；； 治疗 三腔两囊管压迫止血； 内镜直视下止血： 对出血灶喷洒止血药； 注射硬化剂‘ 高频电凝止血，激光光凝，微波止血。 手术 内科治疗无效者可手术治疗。 护理评估 （1）病史： A发病过程； B出血性病因的评估：常见消化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管胃底静脉曲张破裂，胃癌； C出血量的评估； D心理状态评估 （2）身体评估：生命体征，神志，有无周围循环衰竭； （3）实验室及其他检查 血象，电解质，肾功能，便OB… 常用护理诊断 体液不足：与上消化道大量有关； 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关； 有受伤的危险：误吸，窒息，创伤 ，与血液反流入气管或三腔管阻塞气道或食管胃底粘膜长时间受压有关。 护理目标 针对护理诊断： 措施及依据 体液不足： （1）休息与体位：卧位，头偏向一侧，吸氧； （2）治疗护理：建立静脉通路；配血；肝病者忌用吗啡，镇静药；备好抢救器材； 心理护理 做好解释工作，及时更换床单，保持清洁； 观察病情变化 （1）观察生命体征，意识，尿量，呕血与黑粪情况，血象，肾功能，电解质… 活动性出血征象： （2）反复呕血，颜色由咖啡色变为暗红色；黑便次数多且变为暗红色伴肠鸣亢进；周围循环衰竭无改善或好转后又恶化；血象红细胞，HB不断下降，尿素氮升高；门静脉高压者脾脏不见恢复肿大。 三腔两囊管的护理 A插管前检查漏气； B插入深度：65cm； 注气：先注胃气囊：150～200ml，压力约50mmHg,并封管，管外端以绷带连接0．5kg沙袋做牵引；如不能止血，将食管囊注气约100ml，压力约40mmHg,并封口。 C出血停止后，放松牵引，放气，观察24H； 拔管 口服液体石蜡20～30ml，气囊压迫时间3～4天。 饮食护理 出血时禁食； 活