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分娩镇痛（一） 徐克平 前言 目前发达国家分娩镇痛率80%以上，其中： 美国85%以上；英国90%以上；法国儒勒· 凡尔纳大学妇产医院高达96%以上。 我国目前的分娩镇痛现状：全国不足1%。 北京大学第一医院45%；北京妇产医院30%；西南医院2006年11月为43%。 世界卫生组织推荐的剖宫产率为25%。 主要内容 分娩的临床经过 产痛的发生率、程度和性质 产痛发生的机制 产痛的神经通路 产痛及镇痛对产妇的影响 产痛及镇痛对胎儿的影响 理想的分娩镇痛方法 一、分娩的临床经过 第一产程：宫口扩张期（规律宫缩→宫口开全） 初产妇需11~12 h，经产妇需 6~8 h 1.潜伏期（规律宫缩–3cm）：约需8 h，﹤16 h 2.活跃期（3–10cm）：约需4 h，﹤8h 第二产程：胎儿娩出期 初产妇需1~2 h，经产妇需数分钟~1h 第三产程：胎盘娩出期 5~15 min，﹤30min 第四产程：产后2~4 h的观察期 二、产痛的发生率、程度和性质 35个国家，121中心，对2700位产妇的调查发现： 15%的产妇几乎无痛，35%的有中度疼痛，30%的有重度疼痛，20%的有极重度疼痛。 一般地，初产妇的疼痛发生率和严重程度高于经产妇。 子宫口开至2~3cm，疼痛开始加重，开至10cm时疼痛达到高峰。 疼痛性质： 大部分“痉挛性、压榨性、灼热的或尖锐刺痛”； 大部分以腹部疼痛为主，有些人以腰痛为主。 三、产痛发生的机制 疼痛产生的机制在分娩的不同阶段是不一样的。 第一产程的疼痛： 疼痛起始于子宫极其附件的收缩，疼痛主要 来自子宫颈和子宫下段的扩张。 潜伏期：子宫收缩可持续70s，20s后疼痛出 现，持续30s 活跃期：子宫收缩可持续75s，10s后疼痛出 现，持续40s 第二产程的疼痛： 疼痛来源： 1.子宫颈的伤害性刺激减少； 2.子宫体和子宫下段的收缩； 3.盆腔和会阴部所受压力进行性增加。 子宫收缩可持续80s，5s后疼痛出现，持续50s 四、产痛的神经通路 支配子宫体的感觉神经： 多数是T11脊神经或T12，有时T10、L1和L2。 支配子宫下段和子宫颈的感觉神经： 骶神经S2、S3、S4。 第一产程潜伏期，疼痛位于体表的T11 和T12。 第一产程晚期，疼痛扩大到T10到L1支配的区 域。 第二产程中，疼痛包括第一产程晚期的区域，骶部、会阴部及大腿上部。 第二产程后期，疼痛主要在会阴部。 五、产痛及镇痛对产妇的影响 对肺通气的影响： 子宫收缩时，产痛使产妇的肺泡通气量明显增 加→过度通气→呼吸性碱中毒。 子宫松弛时，刺激消失，加之低碳酸血症，使 产妇的呼吸暂时停止→低氧血症。 PaO2低于70mmHg时会对胎儿产生影响。 ﹡硬膜外镇痛消除疼痛后，使之改善。 对神经内分泌的影响： 产痛引起交感–肾上腺系统兴奋，体能 消耗。 ﹡完善的硬膜外镇痛，减少产妇血中儿 茶酚胺水平，但不能减少胎儿及新生儿 体内的儿茶酚胺水平，胎儿高儿茶酚胺 水平可能对胎儿出生后适应新生活有利。 对心血管的影响： CO增加40%–50%，甚至120%–130%，加之交感-肾上腺系统兴奋，血压升高，心脏做功增加，有心脏疾病的产妇可引起心功能不全。 ﹡硬膜外完善的镇痛，可以使血压和CO增加的幅度减少，可有效减轻心脏的负担，尤其有利于患有心脏病、妊娠子痫和肺动脉高压的产妇。 对代谢的影响： 产痛引起的高儿茶酚胺使脂肪分解代谢 增加，使产妇血中的游离脂肪酸和乳酸 水平增加，体力消耗，如果进食不足可 造成代谢性酸中毒。 ﹡完善的镇痛，可明显减少机体的氧耗量，减轻代谢性酸中毒。 对胃肠道功能的影响： 产痛可使出促胃泌素分泌增加，胃酸分泌增加，且明显抑制胃肠蠕动，抑制胃肠排空，平卧位胃内容物可滞留在36h，胃液的PH值迅速减低至2.5以下。 ﹡硬膜外分娩镇痛可以有效减轻胃肠功能的抑制，其硬膜外阻滞本身不会影响胃