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家 長 資 料 托育人員 姓名 系統托育人員編號 家長姓名 (父) (母) 身分證字號 (父) (母) 職 業 (父) (母) 電話 住家（H）: 公司（O）： 手機: 傳 真 E-mail 婚姻狀態 □已婚 □離婚 □其他 住址 郵遞區號□□□ 縣/市 區鄉鎮 鄰 里 路/街 段 巷 弄 號 樓 幼 兒 資 料 幼兒姓名 幼兒性別 □男□女 身分別 □原住民□一般 生 日 年 月 日 身分證字號 托育契約起迄日期 自 年 月 日至 年 月 日止 特殊需求(病史) □無 □發展遲緩 □早產 □過