健康保险理赔不可不课件.pptVIP

* 在健康保险实践中，一般情况下，以下案件须提请调查： ①医疗费用或津贴给付金额达到一定标准（如1万元以上）的案件； ②需核实事实内容和健康告知的案件； ③首次投保一年内因慢性疾病第一次申请理赔； ④理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的案件； ⑤存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的案件。 * 3.调查报告的撰写 每次理赔调查后，调查人员应及时撰写调查报告，报告内容必须真实、完整。报告的内容包括：立案编号、出险人姓名、性别、身份证件名称及号码，调查时间、地点、调查所得证明材料、调查报告完成时间以及调查人员签字。 关于调查应当注意两个问题：一是调查可贯穿于整个理赔过程，即各个环节出现需要调查的疑点或难点时都应提请调查，如报案时有时需现场勘查，理算费用时需对医疗的合理性进行调查。二是调查不是每一个给付案件的必经程序。单证齐全、事实清楚、证明材料确实充分、保险责任明确的案件可以不调查，但应当出具书面审理报告，说明审理过程、结论及理由。 * 五、审理 审理，是理赔人员通过上述对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司应否承担责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。审理是理赔过程中极为关键的一个环节。 审理内容包括： 1.审核保险合同的合法性和有效性 2.审核保险关系人情况 3.审核保险事故的经过 4.审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性，作为认定事实的根据 * 六