[卫计局]3706870103610放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施.doc

3706870103610 行政许可 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收服务指南 海阳市卫生和计划生育局发布 2015- - 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收许可 服务指南 目 录 一、办理要素 （一）事项名称和编码………………………………………4 （二）实施机构………………………………………………4 （三）申请主体………………………………………………4 （四）受理地点………………………………………………4 （五）办理依据………………………………………………4 （六）办理条件 附件1…………………………………………………………9 附件2…………………………………………………………10 一、办理要素 办理要素包括：事项名称和编码、实施机构、申请主体、受理地点、办理依据、办理条件、申请材料、办理时限、收费标准与依据、申请人权利和义务、咨询服务等。 （一）事项名称和编码 事项名称：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收竣工验收合格的放射诊疗建设项目，卫生行政部门应当在竣工验收后20日内出具验收合格证明文件；需要整改的，建设单位应提交整改报告，卫生行政部门组织复核，确认符合要求后，出具验收合格证明文件；竣工验收不合格的，卫生行政部门应书面通知建设单位并说明理由。市市 山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施 竣工验收申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填表说明 本申请表除上级主管部门意见一栏外一律打印，内容准确完整清楚，不得涂改，空项填“无”。申报资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用宋体小4号，英文使用12号。 1、项目名称：填写该建设项目的全称，应与卫生计生行政部门颁发给该建设项目职业病危害预评价审核认可书中项目名称一致。 2、项目地址：为建设项目的实际地址，应注明其所在市（县）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。 3、项目性质：应与该项目申请职业病危害预评价审核时项目性质一致，在所选项“□”中填写“√”。 4、法定代表人：应与卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证一致。 5、联系人：主管该项目卫生审查申请的申报人，请主动留下联系电话（手机），以便保持必要时的联系。 6、总投资概算（万元）：为该建设项目总的投资概算 。 7、实际总投资（万元）：为该建设项目实际投资金额 。 8、 建设单位名称：填写建设单位的全称，应与卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证一致。 9、建设单位地址：为医疗机构执业许可证登记的地址。 10、职业病危害类别：应与卫生行政部门颁发给该建设项目职业病危害预评价报告审核批复中职业病危害类别一致，在所选项“□”中填写“√”。 11、放射工作人员职业健康检查：按实际职业健康检查情况填写，不得有空项。 12、放射防护培训：按实际培训情况填写，不得有空项。 13、放射卫生管理措施：在所选项“□”中填写“√”。 14、上级主管部门意见一栏：须由上级主管部门相关领导签署意见，并在主管部门领导（签名）处签名。主管部门公章处应加盖上级主管部门公章。 15、委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。 16、申报资料按目录顺序排列，一式两份并逐页加盖单位公章。 项目名称 工程地址 市 区（县） 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 万元，其中：放射卫生投资 万元 实际总投资 万元，其中：放射卫生实际投资 万元 建设单位名称 建设单位地址 邮政编码 职业病危害放射防护预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 批准文号 职业病危害类别 一般□ 严重□ 职业病危害控制效果评价单位 放射工作人员 职业健康检查 总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 放射防 护培训 负责人 应培训人数 实际培训人数 培训单位 放射卫生 管理措施 放射