刘强病历分享.ppt

病例标题： T2DM合并糖尿病足患者的治疗 关键词： 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00 关键词1 关键词2 关键词3 *关键词最少写3个 （自定义 ） 投稿者信息 姓氏：刘强 病例来源：临床 联系电话 常用邮箱：jclee88@126.com 备注： 患者一般信息及病史简介 年龄：全日保 性别：男 主诉：发现血糖升高8年，右足溃烂3天。 现病史：8年前诊断为T2DM，坚持使用甘精胰岛素18iu皮下注射，以及口服阿卡波糖100mg3/日、瑞格列奈2mg3/日，未定期监测血糖。胰岛素间中停用，口服药亦经常忘记服用。3天前出现右足溃烂。测血压160/100mmHg。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述 病史简介 既往史：既往有糖尿病肾病、高血压病、脑动脉硬化症病史。 家族史：家族中无传染病及遗传病史 个人史：生于广东省湛江市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟10余年，无饮酒。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高：168cm； 体重：62kg； BMI：21.98； T 36.5℃； P 78次／分； R 20次／分； BP 157 / 101 mmHg 心肺腹阴性，甲状腺无肿大 专科体检：右跟腱部可见一约4x3cm溃疡，无渗液。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等 实验室检查 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 FPG12.7mmol/L ，PPG 19.1mmol/L ，HbA1c8.6% 血常规 WBC 12.6*10^9/L, 红细胞总数RBC 3.5*10^12/L↓, 血红蛋白HGB101g/l↓，PLT 205*10^9/L 肝功能 谷丙转氨酶及谷草转氨酶均正常 肾功能 尿素氮（BUN）9.3mol/l↑， 肌酐（Cr）206μmol/l↑，尿酸487.9μmol/l↑ 电解质 血脂 TG 3.95mmol/L↑，LDL-C6.64mmol/l ↑ 胰岛素，C肽 院外检查符合2型糖尿病诊断 尿常规 尿蛋白定性（++），尿糖（+）、尿酮体（-）、尿微量白蛋白308mg/L↑ 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 其他 辅助检查 常规检查： 心脏,肾脏彩超提示无异常，心电图提示窦性心律。 糖尿病并发症的检查： 糖尿病性视网膜病变，糖尿病肾病 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。 辅助检查 图片粘贴处： 诊断与治疗 诊断：1、2型糖尿病 糖尿病足，糖尿病性视网膜病变 ，糖尿病肾病 ，肾性高血压， 肾性贫血，2、高甘油三脂血症，3、高尿酸血症 治疗：1、生活方式指导、饮食指导、局部换药。 2、厄贝沙坦、拜新同、控制血压，甘精胰岛素、瑞格列奈、阿卡波糖控制血糖，阿司匹林抗凝、立普妥降脂，尿毒清颗粒、百令胶囊护肾，降低尿素氮。， 随访：2016年6月20日FPG:6.2-7.0mmol/L，PPG8.6-9.7mmol/L，Cr123μmol/l，尿素氮（BUN）7.6mol/l，尿酸UA327.21μmol/l ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页 治疗效果的评估 日期 治疗方案 早 空 腹 早 餐 后 午 空 腹 午 餐 后 晚 空 腹 晚 餐 后 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 2016-6-7 瑞格列奈、阿卡波糖 甘精胰岛素 12.1 19.72 9.7 13.6 13.2 19.2 2016-6-7 瑞格列奈、阿卡波糖 甘精胰岛素 8.2 12.6 7.6 9.3 7.8 12.6 2016-6-7 瑞格列奈、阿卡波糖 甘精胰岛素 7.0 9.5 6.4 8.3 7.2 9.5 ※治疗方案及调整、血糖监测情况 提出问题 问题一：糖尿病合并高血压、高血脂及肾功能损害时，降血压药物如何选择？ 问题二：糖尿病合并肾功能不全、糖尿病足溃疡时抗生素如何选择？ 问题三： ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整