高血压防治指南案例.ppt

继发性高血压：肾实质性高血压 肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。 病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变 诊断：应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。 肾实质性高血压 继发性高血压：肾血管性高血压 肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。 病因：国外肾动脉狭窄病人中 75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。 发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS 诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病，肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见 。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT ，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。 治疗：（1）经皮肾动脉成形术；（2）手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除；（3）药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 继发性高血压：主动脉缩窄 病因：先天性或多发性大动脉炎，通常分为导管前型和导管后型 诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；缩窄远近侧主动脉间发展出广泛的侧支循环，借以向下半身供血，邻近的主动脉、锁骨下动脉和肋间动脉扩张甚至形成瘤样，年龄4岁以上的病人在胸片上肋骨下缘可见因肋间动脉扩张迂曲所引起的“肋骨开槽”特征性表现；主动脉造影可确定诊断 治疗：介入支架植入和血管手术 继发性高血压：嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压， 发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压 继发性高血压：原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱；血浆肾素活性降低（1ng/ml/h ），，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）血浆醛固酮 （ ng/dl ）与血浆肾素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI 检查有助于确定是腺瘤或增生。超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。 治疗：首选手术治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。 继发性高血压：柯氏综合征 柯氏综合征中的 80% 伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定 24 小时尿氢化可的松水平，110nmol/L （ 40ng ）高度提示本病。　　 继发性高血压：药物诱发的高血压 升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。? 欧洲高血压治疗时机的选择 中国初诊高血压的评估干预流程 高血压非药物治疗 1 评价(Access) 首先针对患者和高危个体生活方式进行评价,了解其行为改变的状况、知识和态度,确定其最主要的危险因素。 (1)饮食情况:钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量,膳食热量及其来源比例,食物多样性等； (2)体力活动:运动形式和运动量； (3)体重控制情况:BMI、腰围及采取控制体重的方法； (4)吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度； (5)精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。 2 建议(Advice) 根据患者和高危个体行为危险因素水平,提出有针对性的建议,使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。 (1)合理膳食:每日每人钠盐摄入量不超过6克,减少饱和脂肪的摄入, 适量蔬菜水果每日1斤, 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；注意膳食热量平衡,碳水化合物提供能量比为55-65%,脂肪和油料20—30%,蛋白质不应超过需要量,占15