实验动物使用许可证-福建省科技厅.docVIP

实验动物使用许可证 ? 申 请 书 ? ? ? ? 申请单位（盖章）： XXXX 法定代表人（签字）： XXX 申请日期： 20XX年X月XX日 联 系 人： XXX 联系电话：0591-XXXXXX 受理单位： 福建省科技厅 受理日期： 年　月　日 ? ? ? ? 填 报 说 明 ? 1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。 2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。 3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： 　　⑴　所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证； ⑵ 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告； ⑶ 其它相关证明材料。 ５、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 　　６、空格不够填写时，可另附加页。 　　７、本申请书同样适用于增加适用范围 ? ? ? ? ? ? ? ? 1．单位基本情况 单位名称： XXXX 单位地址:XXXX 邮政编码： 35XXXX 联系电话: 0591--XXXXXXXX 联系人： XXX 法定代表人： XXX 动物设施负责人： XXX 设施地点： XXXXXX 2．申请项目 2.1 一般动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种 设施面积（m2） 屏障环境：? ? ? ?主要科目：医学研究（临床、医药、肿瘤、生理学、病理学、免疫学等） 动物品种：小鼠（BALB/C KM ICR 裸鼠等）大鼠（SD　Wistar SHR等） 330 ?开放环境： ?兔类和豚鼠实验区 ? 犬、小型猪动物实验区和大动物手术区 主要科目：医学研究（临床、医药、肿瘤、生理学、病理学、免疫学等） 动物品种：兔、豚鼠 动物品种：犬、小型猪 318 330 ?多功能检测实验区： ? ? 动物实验标本常规检测分析：血常规、血生化等、细胞培养等 297 2.2 特殊动物实验设施 设施类别 主要动物实验科目 设施面积（m2） ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、放射性动物实验 2、感染性动物实验 3、化学毒性动物实验 4、其它（详细说明） ? 3．动物实验设施保障情况 3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等） 姓 名 专业技术职称 所学专业 学 历 主 要 工 作 ?林XX ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?助师 畜牧兽医 本科 ?兽医、实验技术 3.2 主要仪器设备（或标准物质） 仪器设备（或标准物质）名称 数 量 运 行 情 况 小动物行为分析系统 全自动生化分析仪 恒温培养箱 1 1 1 正常 正常 正常 3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等） 实验动物中心管理总则? 实验动物中心职责范围 中心安全管理总则 工作人员守则 工作人员职责 值班制度 动物实验人员管理制度 实验室安全管理制度 实验室保密制度 功能实验管理制度 普通级兔、犬、豚鼠、小型猪实验室管理制度 实验动物饲养管理制度 实验动物及采购管理制度 预防传染病管理制度 实验动物福利暂行管理制度 实验动物伦理审查指南 动物实验室“三废”及实验动物废弃物管理制度 人员进出屏障环境内的管理制度 物品进出屏障环境内的管理制度 动物进出屏障环境内的管理制度 例行清洁卫生和消毒制度 锅炉、压力容器安全管理制度 传递窗、渡槽安全管理制度 中央空调维护管理制度 屏障系统运行前的准备操作规范 进出屏障系统管理规范 屏障系统环境维持管理规范 屏障系统操作管理规范 空调系统使用与维护 空气过滤系统的使用与维护 送、排风系统的使用维护 消毒灭菌系统的使用与维护 空调自动化控制系统使用与维护