办事内容职业健康检查机构批准.docVIP

山西省职业健康检查机构资质审批 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山西省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、要求用A4纸打印一式二份。 2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 3、申请级别：省管、市管一类、市管二类。 4、申请职业健康检查项目：按《职业病分类和目录》填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 5、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明(复印件)； （2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)； （3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件； （4）职业健康检查的仪器、设备清单； （5）能开展的职业病临床检验项目； （6）职业健康检查管理制度； ?山西省职业健康检查机构资质审批申请表 ?? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电 话 传 真 ? 邮 政 编 码 ? 电子邮件 法 定 代 表 人 职 务 1、 接触粉尘类 □ 2、 接触化学因素类 □ 3、接触物理因素类