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北京市基本医疗保险定点医疗机构 申 请 书 申请单位： 申请时间： 年 月 日 北京市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、有关“表一”填写说明： 1、单位名称：须填写医疗单位全称。 2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。 5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等”，其他类别的医疗机构（如门诊部、医务所）不填写。 6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。 7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。 8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。 9、主管院长：指医疗保险管理工作主管院长。 三、有关“表二”填写说明： 1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。 2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。 3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。 四、有关“表三”填写说明： 1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗人数以享