金陵电厂2#吸收塔火灾事故调查报告(20100518)提交集团公司版重点.doc

华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程 #2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告 二〇一〇年五月 华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程 #2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告 一、项目概况 （一）项目名称 华能金陵电厂二期机组烟气脱硫工程华能金陵发电有限公司2009年通过168小时试运 本次事故直接经济损失约为600万元至700万元。 三、原因分析 （一）直接原因 江苏省电力建设第三工程公司分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司作业人员朱加明、刘春祥在重点防火区域#2吸收塔上擅自动火，未办理动火工作票，未落实现场监护，未落实有效防火措施情况下，违章作业，动用电火焊配接除雾器冲洗水外部碳钢管，产生的高温焊渣和熔融的铁水经过未关闭的气动阀门内部挡板，引燃阀门内部橡胶密封面、橡胶膨胀节和PP管，沿着除雾器冲洗水管进入吸收塔内，引发除雾器、喷淋层等内部件燃烧，是造成本次事故的直接原因。 （二）间接原因 1．扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部安全管理不到位，安全意识淡薄，未对除雾器冲洗水管安装施工进行危险源分析和评价，未制定有效的安全防火措施，安全技术交底不详细、不全面，未办理动火工作票，未落实动火作业现场监护人，违规动火，是造成本次事故的间接原因之一。 2．江苏省电力建设第三工程公司金陵项目经理部安全意识淡薄，对其所属分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部安全监督管理不到位，以包代管，对相关安全管理规章制度和业主、监理协调会有关决定和部署执行和落实不力，对除雾器冲洗水管配管作业未提出办理“动火工作票”管理要求，未落实现场监护人，是造成本次事故的间接原因之二。 3．江西诚达工程咨询监理有限公司安全管理不到位，安全意识差，对在吸收塔防火重点部位动火作业危险性认识不足，未能有效履行监督管理职责，未能监督施工单位落实动火作业制度，监理工程师现场巡查时发现吸收塔上有人违规动火而未予纠正和制止，是造成本次事故的间接原因之三。 4．华能南京金陵发电有限公司有关人员随着工程接近尾声，对安全工作重视程度有所下降，存在松懈倾向，对在吸收塔防火重点部位动火作业危险性认识不足，未对吸收塔内部件安装后，在其安全距离内实施动火作业提出重点防火要求，存在管理漏洞，是造成本次事故的间接原因之四。 四、责任认定 （一）施工人员朱加明、刘春祥在重点防火区域#2吸收塔上违规动火，是本次事故的直接责任者。 （二）扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部未对除雾器冲洗水管安装施工进行危险源分析和评价，未制定有效的安全防火措施，安全技术交底不详细、不全面，未办理动火工作票，未落实动火作业现场监护人，对本次事故负有直接管理责任。 （三）江苏省电力建设第三工程公司作为本工程的安装承包单位，对其分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司金陵项目经理部安全监督管理不到位，存在以包代管现象，对相关安全管理规章制度和业主、监理协调会有关决定和部署执行、落实不力。对除雾器冲洗水管作业未提出办理“动火工作票”管理要求，未落实现场监护人，对本次事故负有间接管理责任。 （四）江西诚达工程咨询监理有限公司监理工作不到位，现场部分监理工程师监理能力差，对吸收塔内部件安装后的防火重要性认识不足，未有效监督施工单位执行工作票制度，未及时制止除雾器冲洗水管安装时的违章动火行为，对本次事故负有间接管理责任。 （五）华能南京金陵发电有限公司对工程建设后期的安全管理产生松懈情绪，未对吸收塔内部件安装后的动火作业进行有效管理，存在管理漏洞，对本次事故中负有间接管理责任。 五、金陵电厂的处理意见 （一）对责任单位江苏电力建设第三工程公司予以伍万元罚款。对责任人的处理如下： 1．对事故直接责任人朱加明、刘春祥2人予以解除劳动合同； 2．施工现场负责人丁恩来负有工程管理直接责任，予以壹万元罚款； 3．项目经理部安全员张建中负有工程监督管理直接责任，予以伍仟元罚款； 4．项目经理部工程科长负有工程监督管理直接责任，予以伍仟元罚款； 5．项目经理部经理曹大伍负有直接领导责任，予以叁仟元罚款。 （二）对责任单位江苏电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司予以清退出场。 （三）对江西诚达工程咨询监理有限公司予以叁万元罚款。对责任人的处理如下： 1．专业监理姚如早、安全监理徐炳根负有直接管理责任，予以解除劳动合同； 2．专业安全副总监理工程师李君负有工程安全管理监督管理责任，予以伍仟元罚款； 3．专业总监理工程师高道仁负有工程监督管理领导责任，予以壹万元罚款。 （三）对其他人员的处理意见 1．吸收塔设备供货单位中电投远达环保工程有限公司金陵项目经理部经理简兴胜，未及时发现施工单位违规动火作业，负有监督检查不力的责任，予以伍仟元罚款； 2．华能金陵电厂二