dy_护理QCC实战演练ly范例.ppt

解析－特性要因分析(1) 为何点滴问题会造成红灯使用次数高？ 物 事 人 护理人员 Bag破洞漏水 更换衣服 吃饭 请假 洗澡 材质不良 导气针不良 导气孔不良 控制阀不良 纸胶脱落不粘 高度不足 卡榫无法固定 点滴架 未插导气针 操作不当 固定不当易反折 未按时间查看 加药种类多 点滴滴空 滴数控制不佳 时间未控制好 看错 痛 想出院 灯光太暗 紧张怕滴空 不方便 影响作息 打针部位 红 肿 回血 姿势 不当 自觉病情好转 自拔 不想打点滴 要求调整滴速 要求打点滴 点滴管脱落 病人 点滴问题——真因查检 要因 次/百人日 累计百分比 时间未控制好 13 40.3% 点摘管掉落 7.3 62.5% 姿势不当 6.4 81.9% 想出院 3.7