“三同时”执行情况表.docVIP

附件： 建设项目环境保护“三同时” 执行情况（试行） 编号: 项目名称： 建设单位（盖章）： 填报日期： 2010 年 12 月 18 日 河北省环境保护局制 填 表 说 明 1、本表是省环保局对省级建设项目环评文件审批后建设过程中执行日常环境管理要求的重要文件，并作为建设项目竣工环保验收的依据，由建设单位负责填写。 2、项目建设期各阶段环保措施的落实情况需由当地环保部门按期核实，经检查人员签字加盖公章后视为有效。 3、建设单位申请建设项目竣工环境保护验收时，请将此表连同验收申请一并上报省环保局。 4、表中填不下或需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 5、本表一式3份，建设项目验收后分送省环保局，当地环保部门和建设单位存档。 一、设计阶段环保措施落实情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传 真 行业性质 建设项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 工程总投资（万元） 环保投资（万元） 建设地点 行政区 （市、县） 流域（水系） 地理坐标 环评单位 环评批复文号 环评批复日期 环保设计单位 设计完成日期 环保措施落实情况： 按要求落实各项环保措施按要求落实各项环保措施 当地县(市、区)环保部门核查情况 核查人： 日期： （公章） 当地设区市环保部门核查情况 核查人： 日期： （公章） 安 装 调 试 阶 段 设备安装调试时间 施工单位名称 交纳排污费情况 按时交纳 环保措施落实情况：按要求落实各项环保措施按要求落实各项环保措施 削减排放量（t/a） 排放 去向 COD 43 100 2.03 5.6 污水处理厂 废气监测 结果 污染物 排放浓度 （mg/m3） 执行标准（mg/m3） 排放总量（t/a） 允许排放量（t/a） 削减排放量（t/a） 排气筒 高度（m） SO2 89 600 5.48 35.2 45 烟尘 80 100 4.18 6.6 45 粉尘 20 120 1.57 6.2 15 噪声监测结果 昼间：54.2 夜间：49.9 当 地 环 保 局 对 项 目 的 意 见 当地县(市、区)环保部门核查情况: 是否建议申请验收 是 否 审核人： 日期： （公章） 当地设区市环保部门核查情况： 是否建议申请验收 是 否 审核人： 日期： （公章） 经办人（建设单位）： 日期：