超精美超低位直肠癌__培训课件.pptVIP

* 腹腔镜和吻合器技术的发展，各种技术的改进促进了保留肛门括约肌的概率 * 排便反射弧包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器。直肠在正常情况下是空虚的，但当集团运动推进粪便进入直肠时，如容积达150～200ml,直肠腔内压力升至7.3kPa时，可刺激直肠壁内感受器及其附近感受器产生神经冲动，经盆神经、腹下神经到达S2～4的排便低级中枢，同时传入冲动还上传至大脑皮层，引起便意。如条件许可，冲动通过盆神经的传出纤维（副交感纤维）传出，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张，与此同时，阴部神经的传出冲动减少，肛门外括约肌舒张，粪便则排出体外。此外，支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌和膈肌收缩，腹内压增加，促进排便。如条件不许可，大脑皮层发出冲动，下行抑制脊髓腰骶部初级中枢的活动，抑制冲动沿腹下神经传出纤维（交感纤维）传出，使肛门括约肌紧张性增加，乙状结肠舒张，排便反射则被抑制。 * 肛门节制的必要因素： 肛门内括约肌（internal anal sphincter,IAS）在自主控制下，主要负责静息节律。 肛门外括约肌（external anal sphincter,EAS）和盆底肌及耻骨直肠韧带在随意控制下，当腹内压力突然升高（如打喷嚏、咳嗽）时，也可反射性收缩。 耻骨直肠韧带（puboretalis sling）收缩对维持排便节制非常重要，因为其增加肛门直肠角，抬高盆底和拉长肛管。 * 低位直肠癌行保肛根治术根据入路不同可分为经前方、后方及肛管三种途径： 经腹低位前切除术(low anterior resection，LAR) 经骶直肠局部切除术(trans—sacral excision，Kraske术） 经肛门拉出式直肠切除术 经肛门肛管结肠吻合术(Parks术) 经腹肛门括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR） 经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanal endoscopic microsurgery，TEM） 一、经腹低位前切除术 适用于肿瘤距肛缘5cm以上的直肠癌，吻合口位于肛管直肠环以上。根据吻合口部位，位于腹膜返折以下者称为低位吻合，位于齿线上2cm以内或肛缘上4em以内者称为超低位吻合。手术要点是按TME原则充分游离直肠至肛提肌平面后，行近端结肠与直肠残端吻合，双吻合技术的应用为此手术提供了很大方便。Knight和Giifen于1980年首先报道在直肠前切除术中应用双吻合器行低位结直肠吻合术，与单吻合器法相比，双吻合技术避免了直肠远侧断端荷包缝合的困难，解决了使用端端吻合器无法完成的盆腔深部低位吻合，使吻合口位置可以更靠近肛侧1-2cm。Pronio等研究显示吻合口位置越低，吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹低位前切除术的吻合口瘘的发生率为7％，局部复发率为5％，也有研究认为常规松解脾曲和结肠J形储袋成形可降低吻合口瘘的发生率，早期有报道显示经腹低位前切除术与APR后的局部复发率和5年生存率差异均无统计学意义，但最近Ptok等报道1557例的前瞻性多中心观察研究显示腹会阴联合直肠癌根治术的局部复发率高于经腹低位前切除术，生存率低于经腹低位前切除术。经腹低位前切除术后虽有短期大便稀，次数增多，但由于完整保留了肛门括约肌，远期肛门功能良好，是目前最理想的低位保肛根治术。 二、经肛门肛管结肠吻合术(Parks术) 本术式于1972年由Parks正式报道，适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例。手术要点是经腹腔完成全直肠系膜切除直肠癌切除后，经肛门剥离并环形切除齿线以上全部残留直肠黏膜，经肛门行结肠肛管吻合，吻合口建立在肛管直肠环或齿线上。Nelson等报道201例低位直肠癌患者行结肠肛管吻合，术后大便失禁等控便功能障碍32例(16％)，局部复例(8％)。研究表明Parks术并未影响肿瘤的根治性。该术式保留了肛管直肠环结构，最大限度地保留了肛门功能，但术后便频、便急等排便功能不良的情况，一般于术后6个月可以恢复到每日排便l～3次。Koh等报道的研究显示结肠肛管吻合加做结肠J形储袋可明显改善近期排控便功能。 三、经腹肛门括约肌间切除术 Braun于1992年首先报告行括约肌间切除术治疗低位直肠癌。经腹肛门括约肌间切除术要点是经腹完成全直肠系膜切除，直肠游离争肛提肌平面后，经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤，分离内括约肌直至将直肠及内括约肌伞部切除，再行结肠肛管吻合，亦称内括约肌全切除(total intersphincteric resection，TISR)。若切除部分内括约肌，称括约肌次全切除(subtotal intersphincteric resection，SISR)。内括约于距肛缘5cm以内的肿瘤侵