原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
1《医疗机构执业许可证》有效期延续申请提交材料
《医疗机构执业许可证》有效期延续申请
提交材料
1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请（表格）；
2、《法定代表人的健康体检证明》私人诊所提供；（空军456医院体检中心）
3、《医疗机构执业许可证》正本、副本；
4、法定代表人身份证原件及复印件；
5、需要变更登记事项时填写《医疗机构申请变更登记注册书》；
（按变更事项提交材料）
6、本年度未校验的需填写《医疗机构年度校验申请书》；（按医疗机构年度校验提交材料）
附件：
1、《医疗机构执业许可证》延续申请；
2、《健康体检表》；
附件：1 《医疗机构执业许可证》延续申请
被申请机构机关：
医疗机构名称 （公章） 医疗机构地址 法定代表人（主要负责人）（签章） 许可证原起止日期 从 年 月 日起至 年 月 日 年度校验情况 校验结论 合格 □ 不合格 □ 校验时间 年 月 日 申请延续提交文件、证件
上级主管
部门签署
意见
签字： 年 月 日 （盖章） 申请日期 年 月 日 联系人 联系电话 卫生行政部门意见
（盖章）
签字： 年 月 日
附件：2
山东省医师执业注册
健
康
体
检
表
二○○ 年 月 日
山东省卫生厅制
附件：2—1
姓 名：
性 别：
出生年月：
民 族：
医师资格证书号码：
拟受聘医疗机构
名 称：
地 址：
邮 编：
联系电话：
承检医院：
注：本页内容由申请注册者本人填写；
承检医院须在体检者照片上盖医院公章。
附件：2—2
基
本
情
况
及
主
要
病
史 体重： Kg 身高： cm
血压： Kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分
药物史： 嗜好：
家族或遗传病史：
既往病史：
医师意见： 医师签名：
内
科
心：
肺：
肝：
胆：
脾：
胃：
肾：
精神、神经：
医师意见（初步诊断）： 医师签名：
外
科 头颈：
淋巴结：
四肢：
脊柱：
胸、腹：
乳房：
肛门：
泌尿生殖：
皮肤粘膜：
医师意见（初步诊断）： 医师签名： 神
经
科 颅神经：
病理反射：
感觉：
医师意见（初步诊断）： 医师签名： 附件：2—3
五
官
科 视力： 左： 右： 眼底：
其他眼疾：
听力： 左： 右： 耳道
鼓膜： 其它耳疾
鼻粘膜： 鼻窦：
口腔粘膜： 咽喉：
扁桃体：
医师意见（初步诊断）： 医师签名：
辅
助
检
查
血常规： 尿常规：
肝功： 乙肝表面抗原：
胸透：
心电图：
腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：
医师意见（初步诊断）： 医师签名：
体
检
结
果
主检医师签字： 年 月 日（承检医院公章）
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
年 月 日 注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
⒉体检后此表交注册机关 附件：2—4
辅助检查单粘贴处
小二寸免冠
正面半身照
文档评论（0）