胸痛AMI__培训课件.ppt

鉴别诊断 1. 心绞痛 心绞痛的疼痛部位性质与急性心肌梗死相同,但发作次数频繁、持续时间较短，经休息或含服硝酸甘油数分钟后，疼痛可缓解。不伴有发热、白细胞增加、血沉增快及血清心肌酶异常，心电图可有ST段短暂的压低或抬高，很少有发生血压明显变化、休克及心力衰竭。 鉴别诊断 2.?? 急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，多见于青壮年，可有上呼吸道感染史，虽有心前区疼痛，但疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重。心脏听诊有心包摩擦音。心电图除aVR外，其余各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。 鉴别诊断 3.?急性肺动脉栓塞 常有创伤、骨折、手术、长期卧床及血栓静脉炎等病因，临床表现为突发性呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、有恐惧感，严重者有休克和急性右心衰竭表现。胸部X线检查栓塞区肺野透明度增加。胸部螺旋CT或磁共振可有特异性改变，心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，V1V2T波倒置，部分病人有肺性P波。血气分析有低氧血症或低碳酸血症。 鉴别诊断 4. 主动脉夹层 突发性剧烈的胸痛、腹痛、疼痛呈撕裂样或刀割样，可放射刀背、腰、腹部及下肢，两上肢血压可有明显差异，一般止痛剂常不能缓解疼痛。X线胸片、超声心动图可发现主动脉撕裂的夹层。 常见并发症 乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌缺血、坏死造成收缩无力或断裂，导致二尖瓣关闭不全。心脏听诊在心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音分裂，并可听到病理性第四心音或奔马律，容易引起心力衰竭。 常见并发症 心脏破裂 包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂。多发生在心肌梗死后一周。心室游离壁破裂造成心包积血和急性心包填塞而猝死。心脏听诊心尖部可闻及响亮粗糙的收缩期杂音，伴有震颤，病情严重者可引起心力衰竭迅速死亡。 常见并发症 心室壁瘤 多见于大面积左室心肌梗死，主要是由于梗死部位的心室壁在心腔内压力影响下，向外膨出而形成。查体可有左心界扩大、心尖搏动广泛、收缩期杂音。发生附壁血栓时，心音减弱，X线检查可见心缘有局部膨出，心电图示ST段持续抬高，超声心动图可显示室壁矛盾运动和室壁异常搏动。 常见并发症 栓塞 多因室壁瘤血栓或下肢静脉血栓脱落所致。常发生在心肌梗死后1～2周。如栓子来自左心室，可产生脑、肾、脾、四肢的动脉栓塞。如栓子来自下肢深部静脉，可产生肺动脉栓塞。 常见并发症 心肌梗死后综合征 心包炎时有胸闷、胸痛、气短、心律快、心音弱而远，可闻及心包摩擦音。胸膜炎时多为一侧胸痛，伴有刺激性咳嗽，听诊可闻及胸膜摩擦音。肺炎时，有发热、胸疼、咳嗽、咳痰等症状。此综合征多于心肌梗死后数周至数月内出现，偶可发生于数天后，可反复发生。可能为机体对坏死物质的过敏反应。 处理 【村医】 （1） 绝对卧床，消除病人恐惧心理，保持环境安静，减少不良刺激，保持大便通畅，避免用力排便。有烦躁不安者适当选用镇静剂，例如地西泮（安定）10mg，肌内注射。 （2） 立即拨打“120”急救电话。在救护车到达前可做以下处理： 处理 （3）硝酸甘油0.5mg，每5分钟含服一次，连服3～4次（收缩压低于90mmHg时不宜应用）。 （4） 吸氧。 （5） 阿司匹林（水溶剂）300mg，嚼服。 （6）?中药：冠心苏和胶囊，每次两粒，每日3次。 （7） 转上级医院，途中注意血压、脉搏、呼吸等生命指征变化。 处理 【乡镇医】 （1） 一般急救措施同村医。 （2） 急查心电图、血常规、血小板、血型，及X线胸片。 （3）止痛：吗啡3～5mg皮下注射或吗啡10mg+生理盐水9ml静脉注射3～5ml或哌替啶（度冷丁）50～75mg肌肉注射。 处理 （4）尽快建立静脉通路：以5％葡萄糖溶液或0.9%生理盐水250ml＋硝酸甘油5～10mg，每分钟10～20滴或使用硝酸异山梨酯20mg＋5%葡萄糖250ml，每分钟10～20滴，（以上二药任选一种）持续静脉滴注24～72小时（用药中注意血压变化，使收缩压不低于90mmHg，心率不增加20％为妥）。 处理 （5）抗凝治疗：肝素12500U加入5％葡萄糖500ml静脉滴入或低分子肝素5000U腹部皮下注射，每日2次，连用5～7日（有血脂异常者加用降脂药物）。 （6）抗血小板治疗：无禁忌者立即服水溶性或嚼服肠溶阿司匹林150-300mg每日1次。三天后改为70-150mg，每日1次。 处理 （7）B－受体阻滞剂：对心率每分钟大于80次、肺部无湿性啰音者选用美托洛尔（倍他乐克）12.5～25mg/次，或阿替洛尔（氨酰心安）6.25-12.5mg/次，每日2次，或普萘洛尔（心得安）10mg/次，每日3次（本类药有阻断儿茶酚胺，减慢心率、降低心肌耗氧量、防止梗死面积扩大及降低异位节律点的兴奋性等作用。因可抑制