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健康與公眾服務執行辦公室 MEDICAID辦公室（MASSHEALTH） 獲取和分享MASSHEALTH兒童與青少年需求和強項（CANS）系統中的資訊許可表 MassHealth會員（簡稱「會員」）姓名 __________________________________________________ 行為健康評估員（簡稱「評估員」）姓名_________________________________________________ 服務提供者機構（簡稱「服務提供者」）名稱_____________________________________________ 服務提供者地址_______________________________________________________________________ ________________________________________ （會員）年齡在21歲以下，目前正在接受行為健康評估。 什麼是CANS？ 行為健康服務提供者（簡稱「服務提供者」）使用一種稱為「兒童和青少年需求和強項」（CANS）的工具，搜集有關21歲以下會員的行為健康資訊。對於接受持續治療的會員，服務提供者將定期更新CANS，至少每90天更新一次。 使用CANS工具搜集的資訊（簡稱「CANS資訊」）幫助服務提供者完成多項工作，例如： 決定會員可能需要接受哪些行為健康服務 核查行為健康服務在長時期內對會員的幫助 為什麼MassHealth希望獲取和分享CANS資訊 MassHealth有一套電腦系統，允許服務提供者每次完成或更新行為健康評估後輸入CANS資訊。MassHealth希望使用該系統存取CANS資訊，並與服務提供者和MassHealth管理護理實體（負責管理會員護理和為會員護理付款的機構）分享CANS資訊，以便此類機構能夠共同合作，確保向會員提供的行為健康服務符合會員的需求。透過該系統分享CANS資訊還將幫助會員的服務提供者更好地瞭解會員的醫療史，減少此類服務提供者必須向會員瞭解的資訊總量，詳細說明見下文。 在獲得您的許可後，上述服務提供者會將搜集的有關會員的任何CANS資訊輸入MassHealth系統。MassHealth將能夠透過該系統存取此類資訊，並向服務提供者提供此類資訊，供服務提供者今後使用。MassHealth還將使用該系統，允許服務提供者存取其他服務提供者輸入的有關會員的任何CANS資訊，從而允許服務提供者在需要時更新會員的CANS資訊，而無需重新輸入所有的CANS。如果您同意，MassHealth還將使用該系統，允許會員的其他服務提供者在獲得許可後存取CANS系統服務提供者輸入的CANS資訊，以便他們瞭解會員的醫療史，無需再讓會員重複此類資訊。您的許可還將允許MassHealth使用該系統，允許會員註冊參加的MassHealth管理護理實體存取服務提供者搜集的CANS資訊。 您的許可 您在下方的簽名表示您許可上述服務提供者： 在MassHealth系統中輸入此類服務提供者搜集的有關會員的所有CANS資訊 查看和複製其他服務提供者在MassHealth CANS系統中輸入的有關會員的任何CANS資訊 您在下方的簽名還表示，您許可MassHealth使用該系統與以下人士和機構分享服務提供者搜集的CANS資訊： 本表第一頁中註明的服務提供者 CANS輸入MassHealth CANS系統時會員註冊參加的MassHealth管理護理實體 獲得您的許可的其他服務提供者 您應當瞭解的事項 MassHealth和服務提供者均不得以您是否在本表中簽名或您是否在今後決定撤銷許可作為提供治療服務、付款、註冊或享受福利資格的條件。 如果您許可開展上述活動，服務提供者將在MassHealth系統中輸入有關會員的CANS資訊，MassHealth將存取此類資訊，並與服務提供者、獲得許可的其他服務提供者以及會員的管理護理實體分享此類資訊。您的許可還將許可MassHealth允許服務提供者存取會員的其他服務提供者在系統中輸入的CANS資訊。請注意，即使未獲得您的許可，MassHealth和服務提供者亦可能在法律要求或許可的情況下使用或披露有關會員的CANS資訊。 在透過MassHealth系統分享CANS資訊後，分享資訊的機構不再能夠控制資訊如何使用或披露。在由MassHealth、服務提供者或管理護理實體持有資訊時，有關CANS資訊的隱私權法可能會不同，但每一個機構在使用或披露此類資訊時必須遵守對自身適用的隱私權法。 您可以在本表下方填寫許可終止日期。如果您不填寫日期，本許