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分娩镇痛评价 腰部硬膜外阻滞是迄今为止应用最多，效果也最好的分娩镇痛方法，已作为评价其它产科镇痛的标准。通过降低椎管内注射局麻药浓度和选用具有感觉和运动分离阻滞的局麻药，在提供完善镇痛的同时保留了产妇运动功能。也为紧急剖宫产提供条件 让我们重拾对生命的虔诚、 敬畏与感恩， 将我们的技术与爱心献给 即将分娩的母亲 谢谢！ 子宫的神经支配 子宫体的交感神经运动纤维 来自脊髓的T5-10节段，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经坐骨盆神经丛而进入子宫体 子宫体的交感感觉纤维经过骨盆神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感节，最后沿T11-12 、L1脊神经进入脊髓 子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导 椎管内分娩镇痛药物 理想的药物: 镇痛起效快、运动阻滞小、低母体毒性 不影响子宫收缩和胎盘灌注、低胎盘转运 作用时间长 长效的酰胺类局麻药和脂溶性的阿片类药物联合应用有助于达到目的 鞘内注射药物及作用时间 鞘内药物 起效时间（min） 作用时间（min） Fentanyl 25μg 5 45~75 Sufentanyl 5 μg 5 60~90 Marphin 0.5~2mg 30 360~480 Pethdin 10~20mg 60~240 Bupivacaine 2.5mg 45~75 Fentanyl 25μg+Bupivacaine 2.5mg 90~120 Sufentany l5μg+Bupivacaine 2.5mg 150~180 药物配方： 鞘内： 芬太尼25μg或舒芬太尼10μg+布比卡因2.5mg 硬膜外维持： 0.0625%－0.125%布比卡因+芬太尼1－2μg/ml或舒芬太尼0.2－0.33μg/ml 输注速率 硬膜外持续输注: 10ml/h-15ml/h 病人自控镇痛: 基础输注6ml/h,单次剂量5ml,锁定时间10min 4小时最大限量一般限于80ml 吗啡联合鞘内应用: 吗啡起效慢(30-60min),维持时间长(12-24h) ≤0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效 快维持时间长 适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻镇痛的病人 持续鞘内镇痛: 22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管 适用于过度肥胖或硬膜外穿刺十分困难 主要的合并症是穿破后头疼 初步方案:芬太尼5μg/ml,1ml/h 椎管内阿片类药物对新生儿影响 椎管内分娩镇痛芬太尼累计剂量不能超过多少目前还不确切,但300-400μg最大剂量被证明对新生儿无影响 Fermando等采用CSE技术鞘内芬太尼25μg, 布比卡因2.5mg,接着0. 1%布比卡因+芬太尼2μg/ml,输注速率10-15ml/h观察芬太尼通过胎盘情况及对新生儿影响结论是:对新生儿影响可以忽略不计 椎管内镇痛争议 硬膜外镇痛对产程、器械助产及剖腹产率的影响 宫口开至3cm以前始硬膜外镇痛对产程的影响 硬膜外镇痛对胎儿的影响 产妇发热问题 硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信区间0.95-5.65），作者认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿apgar评分两组间无显著性差异。硬膜外镇痛效果更好 Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004 椎管内分娩镇痛时机 背景 有人认为在产程早期（宫口开大小于4厘米）使用硬膜外分娩镇痛，可能会引起剖宫产率增高。但是，目前尚不清楚这一增加是由于镇痛所致还是其他原因所引起 方法 随机纳入750名足月初产妇，自然发作、自然破膜但宫口开大小于4cm。当产妇首次要求镇痛时，产妇随机进入椎管内芬太尼镇痛组（25ug芬太尼腰麻）或者静脉氢酮吗啡镇痛组（1mg iv+1mg im）。当椎管内芬太尼镇痛组产妇再次要求镇痛时，则实施硬膜外镇痛。而静脉氢酮吗啡组患者则在第三次要求