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如何减少ICD不适当放电？ 南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 ICD不适当放电的原因： 心律失常相关：SVTs、nsSVTs等 装置相关：故障、感知、导线等 环境相关：EMI ICD电除颤的不良作用： 电除颤的不适症状 接受多次电击患者的15%-25%具焦虑症或抑郁症 生活质量↓ 潜在的致心律失常作用 多次SHOCK致死亡率↑ 不适当放电的发生率： 一级预防：30% 二级预防：14% ICD对不同心律的定义： 避免ICD不适当放电的策略： 重视ATP的使用 延长NIDs 强化与室上速的鉴别诊断 Required Detection ProgrammingFast VT via VF 扩大使用ATP 扩大使用ATP到快室速区（188-250次/分） 使用ATP调整后的成功率达72%-77% 40%的室速为快室速（FVT） ShoCK组充电期34%自行终止（PainFREE Rx II) 较低的室速加速发生率：4%-7%，与ATP对传统室速的治疗相当 较低的晕厥发生率：2%，与其他ICD的研究相当 ATP的使用减少了SHOCK，改善了QOL 延长NIDs： 优化探查间期数目（number of intervals，NIDs）的程控减少不适当放电 ↑NIDs→↑探查窗口→探查标准满足前或放电前，nsVTs或短阵假性规则房颤自行终止 不适当放电↓，但室速未探查或心律失常性晕厥并未↑ 重视ATP的使用： ATP可减少对快室速的SHOCK治疗，而不使VT加速或发生晕厥 ATP减少了合适放电的数目，也有助于减少不适当放电的数目 PainFREE Rx: Circ 2001 painFREE Rx II: Circ 2004 EMPIRIC trial: JACC 2006;48:330-9 PREPARE减少SHOCK的策略： 长的NID（30/40） 使用ATP至心室率达250次/分 避免将室上速识别为室速 对慢室速仅监测不干预 第1次电击就使用高能量 PREPARE 前瞻性、非随机、历史对照 ICD一级预防的指征 700例，38个中心（美国和欧洲），入选患者2003-10至2005-5 随访1年 单腔、双腔和双心室ICD MIRACLE ICD 415例、EMPIRIC 276例，共691例分BIV和非BIV NID：PREPARE VS 对照组 VT/VF Detection 一级终点： 病残率指数（morbidity index): 自发事件的SHOCK数 心律失常性晕厥 未治疗的持续性症状性VT/VF 二级终点： 病残率-心速指数（morbidity-tachycardia index): 病残率指数+ATP数 至第一次SHOCK的时间 全因 恰当的 不恰当的 Therapy Rate Threshold ATP Programming Patients Shocked at One year1 PREPARE: 安全性 PREPARE： 12起心律失常事件（11例-1.6%）：8例完成研究，3例退出研究，无损伤或死亡 对照组： 晕厥或未干预的VT/VF 4起 死亡率 结论 策略性的选择VT/VF的检测用于一级预防可安全的降低ICD治疗相关的病残率（扩大的ATP和NID） 二级预防如何：有待进一步研究 强化与室上速的鉴别诊断： Onset criterion Stability criterion Morphology Dual-chamber discrimination algorithms 突发性标准的局限性： 窦速时发生室速 室速无突发性如运动诱发的室速（室速发作前儿茶酚胺引起的心率逐渐增快) →突发性标准满足→不合适的治疗终止 稳定性标准（Stability Criterion） 减少对房颤的不适当识别 防止不整齐的节律被识别为VT (节律整齐) 再识别（redetection）时也适用 稳定性标准（Stability Criterion） 当 VT 计数器达到三个时 –第四个间期与前面三个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器规零 ICD认为是不稳定 “unstable” 稳定性标准的局限性： 房颤伴快心室率→假性规则心室率→诊断的准确性↓（误诊为室速） 多形性室速→心室率不规则→不识别 不规则的单形性室速及缺血性VTs→心室率规则→不识别 联合使用稳定性和突发性标准→敏感性100%和特异性83% 匹配%评分是标准化面积的反比: |A面积 - A’面积| + |B面积 - B’面积| + |C面积 - C’面积| + |D面积 - D’面积| 差值总和越小，匹配%评分越大 (越相似