危重症患者的护理与评估09636幻灯片.pptVIP

高青县人民医院 王立华 评估的意义 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。 预见性护理的临床意义 使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生 提高护士的评判性思维 ——即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”， 重症监护护士需要哪些素质？ 危重症患者的评估 T 体温低于35℃或突然升高达39℃以上 发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.3~38.0°C; 中度热：38.1~39.0°C； 高热： 39.1~41.0°C； 超高热：41.0°C以上。 发热可分为 吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽 。 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？怎么处理！ 脉搏 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低于心率 )应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。 呼吸 呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 16 ~ 20次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 呼吸 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 血压的观察 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg) 血压 高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg) 低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下 血压 5、尿的观察 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 正常尿液的观察 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.015~1.025 PH值为5~7，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味 异常尿液的观察 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染 第5生命体征——SpO2 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。