心律失常急症的处理课件.pptVIP

快速性心律失常的处理 急诊处理原则 ?原发疾病和诱因的治疗; ?终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止; ?改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 室上性心律失常急症的处理 室上性心动过速(AVNRT、AVRT） ?首先试用迷走神经刺激。 ?无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷 ? 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 ?心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。 室上性心律失常急症的处理 室上性心动过速（AVNRT、AVRT） ?药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 室上性心律失常急症的处理 房颤/房扑 ?血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。 ?控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常急症的处理 房颤/房扑 持续时间＜48h ?正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa） ?心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb） 室上性心律失常急症的处理 房颤/房扑 持续时间＞48h或不确定时间 ?正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w 室上性心律失常急症的处理 房颤/房扑 ?预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： ----心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。 ----心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常急症的处理 房性心动过速 ?刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。 ?考虑为折返性者应试图终止发作， ----心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）。 ----心功能受损时可用地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。 室上性心律失常急症的处理 房性心动过速 ?自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 ----按心功能不全进行综合治疗， ----对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。 ----日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 ----根治需进行射频消融。 室上性心律失常急症的处理 室性心律失常急症的处理 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100～250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） 全部QRS波群主波方向呈同向性:即全部向上或向下 aVR导联起始即为正向时，提示VT 室性心动过速（ventricular tachycardia） aVR导联起始是否为R波 原有标准:额面电轴在右上象限(-90?～ 180?) 提示为VT，而此时的 aVR导联主波向上。 新标准： aVR导联起始即为正向时，提示VT。 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常急症的处理 血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 ----应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ----利多卡因终止室速相对疗效不好