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心力衰竭的诊治进展 暨南大学附属第一医院心内科 张爱东 心力衰竭的定义 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室的射血能力受损的一种综合征。 心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。 并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。 心力衰竭的流行病学 美国目前大约有500 万患者，每年新诊断的心衰超过55 万 ，年死亡数为30万。 住院心衰患者中有约80%年龄大于65 岁 据估计2005 年直接或间接用于心衰的花费是279 亿美元 院内死亡率：5%~8%，1年死亡率：40%~50% 1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 Ⅰ级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。 Ⅱ级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 Ⅲ级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。 Ⅳ级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。 心力衰竭新的分类方法 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段 心力衰竭新的分类方法 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展 心力衰竭新的分类方法 A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状 D期:难治性终末期心力衰竭患者 Cardiovascular Continuum 心衰病人的初始评估建议Ⅰ类 进行完整的病史询问及体格检查以确定导致心力衰竭发生或加速其发展的心源性或非心源性疾病或行为（证据级别：C）。 当前或既往的酒精、非法药品、标准或“替代”性治疗及化疗药物使用情况（证据级别：C）。 日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力评估（证据级别：C）。 心衰病人的初始评估建议Ⅰ类 初始检查应包括其血容量状态，直立位血压变化，测量身高体重，计算体重指数（证据级别：C）。 心衰病人的初始实验室检查应包括全血计数，尿液分析，血电解质（包括钙和镁），血尿素氮，血肌酐，血糖（糖化血红蛋白），血脂，肝功能及甲状腺激素（证据级别：C）。 所有心衰病人检查12导联心电图和胸片（前后位及侧位）（证据级别：C）。 心衰病人的初始评估建议Ⅰ类 初始进行二维Doppler 超声心动图以检测左室射血分数，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素显像来测定左室射血分数及容积（证据级别：C）。 除非不适合进行任何形式的血管重建，对有心绞痛或明显缺血的心力衰竭病人进行冠状动脉造影（证据级别：B）。 Ⅱa 类 1.对于此前未曾接受冠脉解剖状况检查，以及无冠脉血运重建治疗禁忌证的有心衰表现且存在胸痛（心源性或非心源性）的患者，宜行冠脉造影。（证据水平：C） 2.对于已知有冠心病或疑似冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：C） Ⅱa 类 3.对于有冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行无创性影像学检查以明确心肌缺血和心肌活力的状况，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B） 4.宜行测定/不测定气体交换和/或血氧饱和度的极量运动试验，这有助于在心衰病因不明确时判定心衰是否为运动受限的原因。（证据水平：C） Ⅱa 类 5.进行测定气体交换的极量运动试验可识别那些需要接受心脏移植或其他先进治疗的有心衰表现的高危患者。（证据水平：B） 6.对部分有心衰表现的患者宜行血色病、睡眠呼吸障碍或人类免疫缺陷病毒的筛查。（证据水平：C） Ⅱa 类 7.若临床怀疑风湿性疾病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤，宜行相应的诊断性检查。（证据水平：C） 8.若疑似为某种可能影响治疗的特异性病因，可行心内膜活检。（证据水平：C） 9.对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于危险分层。（证据水平：A） 利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助 BNP水平与心功能分级(NYHA分级) 、左室射血分数(LVEF) 、左室舒张末期压力(LVEDP) 、体循环血管阻力( SVR ) 、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与C