第20章抗慢性心功能不全药1217.pptVIP

抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure 本章重点 熟悉强心苷的药理作用 掌握强心苷的正性肌力作用的分子机制 熟悉抗慢性心功能不全药的分类 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。 CHF药物治疗的演变 心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （?受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 治疗CHF药物的分类 强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 ?受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 ?受体激动药：多巴酚丁胺 第一节 强心苷 正性肌力作用 负性频率作用 对心肌电生理特性的影响 强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。 【Effect and Mechanisms】 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用 强心苷 ↓  ↓Na+, K+ ATPase  ↓ Na+, K+ 交换↓  Cell内Na+短暂↑ 胞内Na+ 超负荷， 失K+ ↓ ↓ ↓  影响Na+ - Ca2+ 交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 ↓ ↓ 自律性↑  Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极 Na+ 内流↓，Ca2+外流↓ ↓  C内[ Ca2+] i ↑ 心律失常 ↓  正性肌力 1.对心脏的作用 ② Negative chronotropic action： 特点：心功能不全及频率加快的患者 机制：治疗量 心输出量↑→压力感受器反射减弱或消失，迷走神经张力加强→减慢心率 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于心输出量;心肌自身供血↑，心肌获充分休息→心功能改善。 1.对心脏的作用 ③↓CHF心脏耗氧量： 对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑; 心输出量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓; 负性频率→耗氧量↓ 总耗氧量↓ ④对心肌电生理特性的影响 ⑤对心电图的影响 治疗量 最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 P-R间期延长，说明房室传导↓ Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。 P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常 2.对神经系统及神经内分泌的作用 对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），诱发心律失常。 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAA；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用 3.对血管及肾脏的作用 血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑ 肾脏作用：心输出量↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。 不良反应与注意事项 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应