某临床药师培训基地教学药历模板.doc

教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人： 科别： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间： 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯： 民族： 工作单位： 联系方式 身高（cm） 体重（kg） kg 体重指数 血型 B 血压 mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认 既往病史： 既往用药史： 家族史：? 过敏史： 药物不良反应及处置史： 入院诊断： 诊断依据： 切口愈合情况 实验室及影像学检查 ADR监护 血液 消化系统 其他 治 疗 用 药 药品 用法 起止时间 临床检查情况记录 术后体温 DATE T ℃ DATE T ℃ DATE T ℃ 血常规检查： 日期 WBC ×109/L NE ×109/L NE% Hb Plt 生化检查： 日期 ALT AST BUN Cr Tp ALB 药 物 治 疗 日 志 2011-12-28 首次病程录 药学监护： 2012-1-3 手术日志 药学监护： 2011-1-4 药学监护： 2012-1-5 药学监护： 药学监护： 2012-1-9 药学监护： 2012-1-12 药学监护： 2012-1-15 药学监护： 2012-1-18 药学监护： 药 物 治 疗 总 结 临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语 5