新开办药店表格.docVIP

企业筹建申请资料目录 企业名称： 1 药店筹建申请报告 2 法定代表人（企业负责人）个人简历，身份证、学历或职称证书复印件 3 质量负责人个人简历，身份证、暂住证明（户口不在执业地点者）学历或职称证书复印件 4 企业与质量负责人签订的聘书 5 企业拟经营药品范围 6 企业营业场所、仓库设施设备情况表 7 企业营业场所、仓库平面布置图及地理位置图 8 质量负责人的保证性声明 筹建申请报告 拟办企业名称： 申请人（单位）： 注册地址： 经营面积（使用面积）： 平方米； 法定代表人： 学历： 职称： 企业负责人： 学历： 职称： 质量负责人： 学历： 职称： 仓库地址： ； 仓库面积： ； 经营范围： 处方药、 非处方药 □：中药饮片□、 中成药□、 化学药制剂□、 抗生素制剂□、 生 化药品□、生物制品（预防性除外）□； 非处方药 □： 中药饮片□、 中成药□、 化学药制剂□、 抗生素制剂□、 生化药品□、 生物制品（预防性除外）□； 乙类非处方药 □： 中药饮片□、 中成药□、 化学药制剂□、 抗生素制剂□、 生化药 品□、生物制品（预防性除外）□。 联系人： ；联系电话： 申请人（单位）： 申请日期： 备注： 法定代表人栏目法人企业填写，非法人企业、个体工商户填“无此项”。 仓库地址、仓库面积栏，如企业未设置仓库填“无此项”。 药店拟经营药品的范围 处方药、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、 生化药品□、生物制品（预防性除外）□； 非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、 抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□； 乙类非处方药□：中药饮片（仅限药食同源）□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性除外）□。 药店 企业负责人： 企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员简历表 姓名 性别 近期1寸 免冠照片 出生年月 学历/专业 工作岗位 技术职称 联系电话 身份证号码 户口所在地 住 址 工作简历 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 此处粘贴身份证复印件 申请人和当事人签字（或盖章）： 年 月 日 注：1、此表由当事人填写；2、此表一式一份 企业经营场所设施设备情况表 企业名称： 品名 规格型号 数量 货柜 货架 空调 冷藏柜 温湿度计 防鼠夹 加湿器 灭火器 防冻设备 负责人签名： 日期：