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编号I03 证券公司董事长、副董事长、 监事会主席任职资格申请表 申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期 中国证券监督管理委员会制 2006年11月制 填表须知： 一、本表适用于《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》规定的拟任董事长、副董事长和监事会主席人员申请任职资格。 二、填表人应在拟任职务中注明拟任职务名称，即申请“证券公司董事长、副董事长或监事会主席”。 三、本表应由申请人本人填写；所填内容可用电脑打印，但必须由本人亲笔签名，不得电脑打印签名或由他人代签。 四、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写，如不存在所列事项，必须注明“无”，不得留有空白。表内空白不够，可另附A4纸说明。 五、表内的年、月、日一律用公历。 六、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。 七、申请人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电话。 八、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写明办理暂住证所在派出所。 九、社会关系栏必须填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情况以及本人父母的兄弟姐妹情况；