安全生产许可证申请表解剖.doc

附件一：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期　 年月日 企业法定代表人声明 本人 ××× （法定代表人） ××× （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表：××× (签名) ××× （企业公章） ×××年月日企业名称 联系电话 ××× 传真电话 ××× 电子邮箱 ××× 职工年平均人数 需达到人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 填主项资质和(级别) 增项资质 如无增项资质填无 资质证书编号 ××× 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 必须填写 移动电话 必须填写 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间 证书编号 渝建安A（2006）00000 证书有效期 经 理 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 ××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间 证书编号 渝建安A（2006）00000 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 ××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间 证书编号 渝建安A（2006）00000 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× 一 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安B(2006)00000 2 ××× 二 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安B(2006)00000 3 ××× 三 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安B(2006)00000 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 × 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 ××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间 证书编号 渝建安C（2006）000000 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安C(2006)00000 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员六、安全生产许可证审批情况 区县（自治县、市）建委 审查意见 　　　　　　　　　　　　　负责人签字： （公章） 年 月 日 市水利等 专业部门 审查意见