儿科_病例分析.docVIP

病例分析 1、病例分析: （5０分） 何XX，女，11岁。 主诉：浮肿、尿少7天。 现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。 化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 抗“O” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断（20分 ），诊断依据（7.5分 ）和鉴别诊断（7分 ） 2. 写出本病例的长期医嘱（8分 ）和临时医嘱（7.5分 ）。 二、病例分析: （5０分） 诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分） 2. 急性肾功能不全（5分） 3. 高血压脑病 （5分） 4．肝损害查因 （1分） 诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史 （1分） ②茶色尿，尿量↓， 250ml/m2.d （1分） ③紧张性浮肿，BP↑↑ （1分） ④尿改变：以RBC为主 （1分） ⑤化验检查：血补体C3↓ （1分） ⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑ （1分） ⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次 （1.5分） 鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎 （3分） 狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别： 如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。 2. 慢性肾炎的急性发作： （2.5分） 不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。 3. 急进性肾炎： （1.5分） 不能完全排除：需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别 长期医嘱：1. 按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级） （0.5分 ） 2. 暂禁食 （0.5分） 3．记尿量/日 （1 分） 4. 测BP tid （1 分） 5. 记出入量/日 （1 分） 6. PG 40万ü im Bid（AST） （1 分） 7. Persantin 25mg tid （1分） 8. Vit B1 10mg tid （1分） 9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服） （1 分） 临时医嘱：1. 书面重病通知 （0.5分） 2. 三大常规 （0.5分） 3. 血生化11项 （