老年患者行髋关节置换术的麻醉.pptVIP

老年患者行髋关节置换术的麻醉管理 主诉： 患者，女，82y，因“外伤后致左髋部疼痛，活动受限4天”于2012年7月24日入院。 既往史： 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认腰椎外伤及疾病史，否认脑血管疾病及神经系统病史。 病 历 摘 要 查体： 体温：36.4℃，血压：130/70mmHg，心率：86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高：150cm，体重：53kg。 患者平卧，患肢抬高体位，双眼睑未见苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。 病 历 摘 要 实验室检查： 电解质 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 尿常规 病 历 摘 要 未见明显异常 辅助检查： 心电图：窦性心律伴频发室性早搏，T波异常，心率：89bpm 超声心动图：左房增大，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）PASP:43mmHg，左室舒张功能减退，LVEF75% 胸片：双肺心膈未见明显异常 肺功能：通气功能正常 下肢血管彩超：左小腿肌间静脉血栓形成 病 历 摘 要 诊疗经过： 入院后完善术前相关检查，诊疗经过：患者摔伤入院后，积极完善术前检查，给予低分子肝素4100iu，Qd，皮下注射，预防DVT，最后一次于2012年7月26日7AM注射。入院后请心内科会诊，会诊意见指出：患者无任何不适症状，暂不予特殊处理。 病 历 摘 要 诊断： 左股骨颈骨折 左小腿肌间静脉血栓 拟行手术： 左侧全髋置换术 病 历 摘 要 病例特点 麻醉方式的选择 ——抗凝治疗与椎管内麻醉及术后镇痛 本例手术的特点 ——创伤大、出血多、多见于老年人、脂肪 栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反应 本例患者的特殊性 ——合并肌间静脉血栓 术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。 至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。 术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞。 麻醉方式的选择 麻醉方式的选择 术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。 拟行椎管内麻醉 术后镇痛采用静脉镇痛 1、多见于老年人： 老年人由于骨质增生、韧带钙化导致椎管内穿刺操作困难。 此外由于椎管狭窄，局麻药在椎管内易于扩散，造成阻滞平面过广，宜采用低浓度、小剂量、慢速给药，控制平面不超过T8。 合并症较多、药物耐量减低、重要脏器功能减退，代偿能力下降。 全髋置换术的麻醉特点 2、手术特点： 出血多、创伤大：术中行髋臼及股骨上端髓腔扩大时失血较多。 术中有时要作肢体内收，内旋等操作，需要麻醉效果完善。 需运用骨粘合剂(骨水泥)，即在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。 全髋置换术的麻醉特点 骨水泥植入综合征 (bone cement implantation syndrome, BCIS)  骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%～10%，而BCIS导致的死亡率为0.6%～1.0%。 BCIS的高危因素： ①高龄女性。②服用激素。③髋部骨折。④术前伴有心血管疾病。⑤骨恶性肿瘤。 2、手术特点： ④ 假体植入时，骨髓腔压力增加，导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，导致肺栓塞，从而产生呼吸循环障碍。研究显示全髋置换术中每个患者的TEE都显示有栓子回声，且在股骨扩髓和假体植入时更为显著。 小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压；大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏。患者可能会出现SpO2下降、血流动力学变化、呼吸困难及意识改变等等。 全髋置换术的麻醉特点 应对措施 早期适当扩容、适当补液，必要时输血 注意长时间手术体温变化，加强保温 严密监测循环、呼吸及患者的意识变化，增加吸氧浓度，补充血容量，备好血管活性药物，一旦发生意外，积极抢救治疗。 合并左小腿的肌间静脉血栓 ——是否需放置静脉滤网？ 本例患者的特殊性 由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率为0%-30%，单纯肌间静脉血栓形成后未获及时治疗，有20%病人其血栓向近