恶性肿瘤患者肠外要点.ppt

肿瘤患者肠外营养支持 重庆医科大学附属第一医院 胃肠外科　唐　华 一．肿瘤与营养不良 　　 　 　 　 　 　 肿瘤病人营养不良发生率约31-87% 消化系统或头颈部肿瘤最为常见 约15%恶性肿瘤病人确诊时已出现体重下降 超过80%晚期肿瘤病人发生恶病质 约20%恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良 二．肿瘤病人营养不良原因 （一）摄入不足 肿瘤因素 　厌食：嗅觉和味觉改变，食欲减退 　　　　　甜味阈值↑、酸和咸味阈值↓，感觉食而无味 　　　　　苦味阈值与厌恶肉食有关 　肿瘤局部作用：尤其消化系统肿瘤　　　　　 医源性因素 　环境、检查、手术、放疗、化疗等 心理情感因素 　患者本人、家庭成员 （二）消耗和丢失增加 代谢异常 　TNF-α、IL-6、IL-1、IFN-γ等介导异常代谢和恶病质 　机体能量消耗↑ 　碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常 氧化应急和炎症应答反应 　增加能量消耗、机体脂肪和蛋白同步丢失、厌食 额外丢失 　抗肿瘤治疗改变能量消耗和不良反应 三．肿瘤病人营养不良危害 全身影响 　生理功能↓ 　器官功能↓ 　免疫能力↓ 　生活质量↓ 　 　抑郁症发生率↑ 治疗影响 　放化疗毒副反应增加、有效性和耐受性降低 　手术后死亡率和并发症发生率增加 　住院时间延长、住院费用增加，影响抗肿瘤治疗过程 预后影响 　伴有营养不良者的预后差 四．肿瘤生长与营养支持 焦点 营养支持是否促进肿瘤细胞繁殖生长,加快转移？ 饿死肿瘤？ 营养支持－－整体上提高机体免疫力，有利于抑制肿瘤生长． 营养支持－－即使肿瘤生长活跃，肿瘤细胞从静止期进入分裂期，对化疗、放疗更敏感 营养支持－－减少手术并发症发生，降低手术死亡率，加快术后康复，提高放化疗耐受性 免疫营养物质－－如N-3脂肪酸等非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果 营养支持－－由争议到共识 　2009年ASPEN指南再次强调营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性 营养支持－－抗肿瘤治疗期间 高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增强免疫 若完全不给营养，肿瘤细胞仍与正常细胞竞争营养物质，其结果是饿死病人而不是肿瘤 肿瘤营养学－－应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法 五．肿瘤病人营养状况评定 营养风险筛查 营养风险筛查量表（Nutritional?Risk?Screening 2002，NRS2002） 　虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具 病人自评主观全面评定量表（Patient-Generated?Subjective?Global Assessment，PG-SGA） 　美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具 　 综合营养评定 病史：肿瘤史、既往史、膳食调查等 体格检查：脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等 实验室检查：内脏蛋白、CHl 、氮平衡测定等 机体测量：体重、BMI 、MAC 、TSF等 机体功能及机体组成的测定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、 BIA等 六．肿瘤病人营养支持方式选择 肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则 当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径 肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便 肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑肠内营养支持 肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法 肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用 当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持 根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法 七．肿瘤病人营养支持目的 营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良 通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用 恶性肿瘤病人病情不同发展阶段营养支持的目的有所不同 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生 在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量 肿瘤患者静脉营养的治疗目标： 　①预防和治疗营养不良或恶液质 　②提高抗肿瘤治疗的顺应性 　③控制抗肿瘤治疗的副反应 　④改善生活质量 八．肿瘤病人肠外营养支持指针 非终末期肿瘤患者 一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预 存在营养风险和（或