中国人寿补充医疗保险理赔须知-智联060331供参习.docVIP

团体保险业务理赔须知 （全国通用版） 智联易才人力资源顾问有限公司 团体保险业务理赔须知 本《须知》适用于向保险公司投保《团体意外伤害保险》和《团体补充医疗保险》的单位和个人。 “保险公司” 为中国人寿保险股份有限公司北京市分公司 第一部分 投保须知 由员工所在单位为员工在保险公司进行投保。 凡年龄在60周岁以下，身体健康者，具有中国国籍在职员工均可作为被保险人。 如果员工的子女（6个月以上至18周岁以下），由单位统一向保险公司投保子女医疗保险，经保险公司同意也可作为连带被保险人。 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为被保险人或者连带被保险人。 投保前员工提交资料：本人身份证复印件、医疗手册第一页复印件（就医卡复印件）、健康告知书（或体检表） 投保前连带（子女）被保险人提交资料：子女出生证明复印件（或户口本子女第一页复印件）、健康告知书（或体检表），健康告知书由法定监护人签字。 第二部分 商业医疗保险理赔流程 第三部分 理赔须知 一、就诊医院的选择 员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定的医院治疗。因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在保险公司指定的相应专科医院治疗。员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何医院就诊（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目）。违反以上规定就诊者，保险公司不予给付保险金。 员工在出差期间，意外事故或其它疾病需紧急治疗者，应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立医院就诊。需住院的，应在3日内通知到本公司或保险公司，并在7日内转到指定的医院住院。如因特殊情况不能转院的，必须经保险公司同意，否则，保险公司不承担给付保险金责任。 保险公司的指定医院为： 北京地区：员工基本医疗保险手册上所选择的二级以上定点医院、十家A类定点医院及北京基本医疗保险定点医院范围内的二级以上中医和专科医院就诊。凡在非指定医院就诊者，保险公司不予给付。意外事故或其它疾病需紧急治疗者除外。如有新政策出台将按照新的政策执行。 A类定点医疗 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学宣武医院 北京大学第三医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京大学人民医院 中国医学科学院北京协和医院 北京大学第一医院 积水潭医院 健宫医院 良乡医院 其他地区：当地社保指定二级以上公立医院就诊。凡在非指定医院就诊者，保险公司不予给付。意外事故或其它疾病需紧急治疗者除外。 说明：指定医院指保险公司所提供的指定（地址）医院清单内的公立性医院，但是不包含外宾区、特诊病区、特诊病房、同一地址内的合资、盈利性医疗单位、没有隶属关系的医疗机构及指定（地址）医院清单内的医院所属的非指定地址的门诊部。 二、医疗费用给付范围 医疗费用保险金给付范围为当地城镇职工基本医疗保险的支付范围。保险公司按当地《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及当地城镇职工基本医疗保险的其他相关规定执行。如有新政策出台将按照新的政策执行。 三、医疗费用给付标准 1、门急诊、住院给付标准 门诊医疗、住院医疗按约定比例给付。门诊医疗包括门诊药费、常规检查费及常规治疗费（含手术费）、常规化验费、普通材料费按约定比例赔付。具体定义参照释义。 住院赔付费用里床位费每天最高赔付50元。 特殊检查、特殊化验费按60%比例赔付。具体定义参照释义。 特殊手术费、特殊材料费、特殊治疗费按50%比例赔付。具体定义参照释义。 特定传染病以政府规定进行赔付。具体定义参照释义。 关于药品给付的规定：依据劳社部发[2000]11号文“关于印发国家基本医疗药品目录的通知”，中国劳动社会保障出版社出版的《国家基本医疗药品使用手册》的详细目录，将药品目录内药品划分为甲乙两类，目录外药品不予给付。如政府有新颁布的规定按新规定执行。 员工在门诊或住院期间，如需配合使用自费药物，必须向医院申明，将自费药在医疗费收据上分别列清。否则，保险公司有权拒付部分或全部药品费。 员工用药量的规定：普通疾病一次性门诊开药以7天量为限；急诊一次性开药以3天量为限。 2、女工生育给付标准 在合同有效期内，对女性员工在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用，支付比例按照约定比例赔付（给付范围为当地城镇职工基本医疗保险的支付范围）：