多器官功能衰竭.doc

多器官功能衰竭早在第一、二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治，而通常多发伤、复合伤危重病人首先发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在70年代提出多器官衰竭概念，并进行临床和基础研究。近20年文献中该综合征名称繁多，如多系统器官衰竭、多器官系统衰竭、多内脏衰竭综合征、多器官功能障碍、继发性器官功能障碍、多脏器衰竭、多脏器功能不全和多器官功能不全等，作者认为此类病人早期存在多系统器官功能不全，晚期进入衰竭，鉴于此病征既不是一个独立疾病，又不是单一脏器演变过程，乃是涉及多个器官病理变化，是个复杂综合病征，为了尽早进行临床诊治，建议用多器官功能障碍综合征较合适。一、病因 　　（一）组织损伤：创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。　　（二）感染：为主要病因，尤以全身性感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部及深静脉插管感染等较为常见。　　（三）休克：尤其是创伤出血性休克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血、缺氧和酸中毒等均可引起MODS。　　（四）诊疗失误：将心源性休克在危重病的救治时使用高浓度氧持续吸入，误认感染性休克，对过敏性休克不认识，糖尿病高渗性非酮性昏迷误认脑水肿处理。在救治中吸入纯氧使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血、缺氧，又因输入大量库存血出现微循环中细小凝集块，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。　　Tran等提出死亡危险因素有高龄、慢性疾病基础、营养不良、昏迷、大量输血、使用H2受体拮抗剂或其他制酸剂等，Hemao等认为还应包括低血容量休克、脓毒血症、延误抢救时间等。常见诱发高危因素见表2。表2 诱发MODS的主要高危险因素复苏不充分或延迟复苏? ? ? ? 营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染? ? ? ? 肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶? ? ? ? 外科手术意外事故基础脏器功能失常（如肾衰）? ? ? ? 糖尿病年龄≥55岁? ? ? ? 糖皮质激素应用量大，时间长嗜酒? ? ? ? 恶性肿瘤大量反复输血? ? ? ? 使用抑制胃酸药物创伤严重度评分≥25? ? ? ? 高血糖，高血钠，高渗血症，高乳酸血症　　近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。二、有关MODS发病机制目前有六种假说 　　有关MODS发病机制探索较多，但仍未清楚，一般公认如下几点。　　（一）微循环障碍学说　　微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。　　（二）自由基学说　　当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注缺血”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损，氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发“瀑布样”效应，产生大量氧自由基，此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基损害组织细胞。　（三）炎性反应学说　　当机体遭受感染，细胞和毒素及创伤打击刺激机体巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞等释放细胞因子和炎性介质如肿瘤坏死因子 (TNF)、白介素(IL-1,2,4,6,8)、血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、β-内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，器官功能障碍。 　　（四）肠道动力学说　　肠道是机体最大细菌和毒素库，由于禁食、制酸剂等不合理应用，肠道菌群失调，屏障功能破坏，动力丧失，有可能成为MODS患者菌血症来源。临床和实验研究证实：　　①约1/3菌血症患者死于MODS而未发现明确感染灶。　　②肠道对缺血再灌注损伤最为敏感易发生功能障碍。　　③应用肠道营养、益生菌微生态制剂保持肠粘膜完整性可降低感染生生率，该理论渐被临床重视。　　（五）二次打击学说　　MODS的发病机理中Deitch 等提出“二次打击”假说，初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程，这是基本符合临床演变规律。为此在MODS变化过程应注意：　　①过度的炎性反应与免疫功能低下。　　②高动力循环与内脏缺血。　　③持续高代谢与氧利用障碍。　　而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症(Sepsis)、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS之间关系应予重视。　　（六）代偿性抗炎反应学说　　1996年Bone首先提出代偿性抗炎反应综合征（CARS）作为SIRS对立面SIRS/C