感染性疾病诊疗常规.doc

第一章 感染性疾病 第一节 病毒性肝炎 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种不同肝炎病毒引起的，以肝损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪—口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。下面按病原学分型逐一介绍。 甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎（HAV）是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病。其特点是发病率高，危及面广，易引起暴发流行。在急性病毒性肝炎中所占比例达50%左右，为我国重要的传染病之一。 【病因及发病机制】 HAV经口感染入血引起病毒血症，持续一周左右，病毒侵入肝脏。HAV引起肝损害的机制尚未完全明了，当HAV在肝细胞内大量复制时，肝细胞仅轻度受损，因此普遍认为肝细胞的损伤主要是免疫损伤。HAV激活特异性CD8+T淋巴细胞直接分泌R-IFN使肝细胞变性坏死。 【流行病学】 1.传染源 为急性肝炎患者和亚临床型患者病前2周和病后2周粪便排毒最多，传染性最强。 2.传播途径 为粪—口途径传播，散发病例主要是经过日常生活途径密切接触而传染，经污染水源及食物传播可造成暴发流行。此外还可经输含有病毒的血液及男性同性恋而传播。 3.易感人群 人群对HAV普遍易感。病后免疫力持久。二次感染者少见，但与其他类型肝炎病毒之间无交叉免疫性。以前儿童和青少年发病率高。近年发病年龄后移，以20—40岁的青壮年为主。秋冬季多发病。近年春季发病率明显升高。 【临床表现】 潜伏期平均为30天（15～45天）。主要表现为急性肝炎，还可见淤胆型肝炎，重型肝炎少见。成人主要表现为急性黄疸型，而儿童主要表现为急性无黄疸型。 1.急性黄疸型 病程2～4月，分为黄疸前期、黄疸期和恢复期。 黄疸前期：一般为5～7天，有畏寒、发热、乏力、食欲不振、厌油、恶心呕吐、肝区不适、腹泻腹胀，同时尿色渐加深。 黄疸期：可持续2～6周，主要表现为自觉症状减轻，而尿色加深，皮肤巩膜黄染，可伴有皮肤瘙痒。肝脾肿大并伴有触痛。 恢复期：自觉症状消失，食欲及体力恢复正常，大约需一个月。 2.急性无黄疸型 发病率较黄疸型高，儿童多见。起病相对缓慢，病情较轻，除无黄疸外，其他表现与急性黄疸型相似。 3.急性淤胆型 占急性甲型肝炎的2%～3%，起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸重，且进行性加深，持续时间长，主要为肝内阻塞性黄疸，有皮肤瘙痒、粪便色变浅，肝肿大，而全身症状及消化道症状较轻或迅速好转。 4.亚临床感染 感染HAV后，病毒在体内复制，并经粪便排出病毒，但无任何临床表现，仅通过特异性血清学检查才能发现。 5.病程迁延与复发 甲型肝炎一般不发生慢性化，但有10%左右表现为病程迁延，3%可出现复发，主要见于成年人。病程可迁延3～6月，主要表现为ALT持续不降至正常水平，而多无自觉症状。甲肝复发多在发病后3～6个月内，再次出现临床症状，但较急性期为轻，多无黄疸。 【实验室检查】 1.肝功能检查 血清丙氨酸转氨酶（ALT）、血清天冬氨酸转氨酶（AST）升高，但AST升高不如ALT明显。 血清总胆红素（TB）和直接胆红素（DB）均升高。尿胆原和尿胆红素升高。 碱性磷酸酶（ALP）：急性肝损害时轻度升高或正常，肝内淤胆时可明显升高。 血清白蛋白（ALB）：因急性肝炎病程短，一般ALB不受影响。 2.血清学检查 HAV-IgM：HAV感染后其出现最早，特异性强，如阳性是确诊甲型肝炎的特异性指标。 HAV-IgG：病后2～3周可阳性，1个月达高峰，可持续数年。 3.病原学检测 可用免疫电镜从患者粪便中检测HAV颗粒，也可用ELISA或RIA法从血清或粪便中检测HAAg，还可用斑点杂交或PCR法从血清或粪便中检测HAV-RNA。 【诊断】 1.流行病学：是否与肝炎患者有密切接触史及不洁饮食史，是否注射甲肝疫苗等。 2.临床表现： 2.1.症状：近期出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、便溏及肝区痛等。 2.2.体征：多数病人有黄疸，肝肿大并有压痛、叩击痛，少部分病人有轻度脾肿大。 3.实验室检查 3.1.肝功能异常：ALT、AST升高，黄疸型患者TB、DB升高。 3.2.血清学HAV-IgM阳性或粪便中HAAg或HAV-RNA阳性即可确诊。 【鉴别诊断】 需与其它类型病毒性肝炎鉴别（主要通过病原学检测）。还需与药物性肝损害、中毒性肝炎、酒精性肝炎及其他病毒如EB病毒、巨细胞病毒等引起的肝炎鉴别。 【治疗】 1.休息：早期强调卧床休息。住院治疗或就地隔离治疗休息。 2.饮食：清淡易消化、富含维生素C及B族的食物。禁酒及含酒精类饮料。 3