护理病历样本.doc

护理病历首页 （表1） 科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时 一、一般资料 姓名 杨洋 性别：男√女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未√ 离 丧 职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学√大学 资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车 入院诊断：阑尾炎。 二、主观资料 1.简要病史 (1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐 (2) 既往疾病史 护理计划单 （表3） 姓名 杨洋 科室 普外 床号 17 住院号231044 日 期 时 间 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评 价 日 期 时 间 签 名 2013-03-24 18:24 1：疼痛。2：体液不足。3：潜在并发症：切口感染腹部脓肿。 1：患者男性既往有阑尾炎病史。2：现病史所示。3：查体所见。签别诊断，全腹压痛，反跳痛，板状腹，隔下可见游离气体，肺肝浊音消失或缩小 患者入院时腹部剧烈疼痛，预期目标时减轻患者腹部疼痛，行阑尾切除术，禁食水，给予静脉补液，抗炎药物治疗。预防并发症的发生，预防压疮。 手术后护理：1：体位，给予去枕平卧位，血压稳定后采用半卧位。2：饮食，手术后禁食水。待胃肠蠕动恢复肛门排气后可进少量流食，勿多食甜食，豆制品，牛奶。3：早期活动，鼓励病人早期下床活动。4：严密观察病情。5：预防并发症的发生。 术后护理 ，严密观察， 预防并发症 。 1患者疼痛是否减轻。2患者入院期间是否得到满足。3生命体征是否平稳。 2013-03-24 18:24 牛群书  护理记录单 （表4） 姓名 科室 病室 床号 住院号 日 期 时 间 内 容 签 名 2013-0324 13:50 T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:120/80 患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药物治疗，待手术。 2013-03-24 17:20 T：36.2 P：82 R:20 Bp;120/80 定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室。 2013-03-25 11:00 T:36