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第一节 概述 眩是指眼花或眼黑，晕者，运也，是指感觉自身或周围景物动摇或旋转,二者同时并见，故统称眩晕。轻者闭日即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，可伴恶心、呕吐、昏倒等症。 一、沿革 1 《内经》关于眩晕的论述：《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”和《灵枢·口问》“上气不足”，《灵枢·海论》“髓海不足”以及《素问·玄机原病式·五运主病》“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，认为本病的发生是由于风火。 2 张仲景认为，痰饮是重要致病因素，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之” 3 《丹溪心法·头眩》强调“无痰不作眩”。 4 《景岳全书·眩运》“眩运——证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中—二耳。”强调了“无虚不作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。 二、病因 1 情志不遂：忧郁恼怒太过，肝郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。 2 年高肾亏：年高肾精亏虚，或体虚、房劳，耗伤肾精，导致髓海空虚，发为眩晕。 3 病后体虚：久病、失血或忧思劳倦，导致气血两虚。虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕： 4 饮食不节：损伤脾胃，以致健运失司，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，发为眩晕。 5 跌仆损伤，瘀血内阻：头部外伤，瘀血停留，阻滞脉络，气血不能通达头部，故发生眩晕。 三、病机 1 基木病机：不外风、火、痰、虚”、瘀，致脑髓空虚，清窍失养，或邪扰清窍所致。 2 病位：在头窍。与肝、脾、肾三脏相关 其中又以肝为主。 3 病理性质：不外虚实两端 虚者为髓海不足，气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀上扰清空 临床以本虚标实多见，气血不足，肝肾阴虚为病之本，风、火、痰、瘀为病之标 往往标本兼见，虚实交错。 4 病理演变 4.1虚实转化：风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。 4.2若中年以上．阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风、晕厥的可能。 四、治疗原则 1 基本原则：补虚泻实，调整阴阳、 2 虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓、 3 实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀 五、证治分类 1 肝阳上亢证 2 肝火上炎证 3 气血亏虚证 4 肾精不足证 5 痰湿中阻证 6 瘀血阻窍证 1 肝阳上亢证 治法：平肝潜阳，清火息风。 代表方：天麻钩藤饮。 常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍。 2 肝火上炎证 治法：清肝泻火，清利湿热。 方药：龙胆泻肝汤加减。 3 气血亏虚证 治法：补益气血，调养心脾。 代表方：归脾汤。 常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁。 4 肾精不足证 治法：滋养肝肾，益精填髓， 代表方：补肾滋阴用左归丸，补肾助阳宜右归丸： 常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。 5 痰湿中阻证 治法：化痰祛湿，健脾和胃。 代表方：半夏白术天麻汤。 常用药：半夏、陈皮、白术、苡仁、茯苓、天麻。 6 瘀血阻窍证 治法：祛瘀生新，活血通窍： 代表方：通窍活血汤加减： 常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、菖蒲、当归、地龙、全蜗、老葱。 第二节 医案 一、张锡纯医案 二、张珍玉医案 三、黄文东医案 四、陈以平医案 五、蒲辅周医案 一、张锡纯医案 1 医者简介:（同前）2 验案 刘某丁卯来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，焦思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热，遂去川楝子，又将生地黄改用六钱，服过旬日，脉象平和，心中亦不烦躁，遂将药停服。 3 评析 本案为张锡纯验案之一。患者因长期焦思恼怒，气郁化火，伤耗肝阴，风阳升动。上冒巅顶而见脑热眩晕、烦躁、脉弦长有力，皆为肝阳上亢之证。故用绿豆作枕泄其内火，用镇肝熄风汤滋阴潜阳，平肝熄风，加生地黄增强滋阴清热之力。数剂后，肝火已熄，故去川楝子，减地黄用量。从此案可以窥见张氏重视情志致病和善用外治法的经验，并验证镇肝熄风汤治肝阳上亢之眩晕确有疗效。其言本案为脑充血证，是借用西医之名，当似今之高血压病，属中医“眩晕”范畴。 笔者上大学时，喜读《医学衷中参西录》，十分敬佩张氏之学。数年前曾治一原发性高血压患者，系中年女性。头胀痛、跳痛，时觉眩晕，平时急躁易怒，失眠多梦，腰酸困痛，月经先期来潮，量少色暗，偶有血块， 口唇青紫，舌红少苔，占下静脉怒张，脉弦略细涩。辨证为肝肾阴虚、水不涵木、阴血亏虚、阳亢而有化风之象，兼有瘀血内阻。病变主要在肝，故采用张氏镇肝熄风汤合二至丸、桃红