各类监测人群调查表供参习.docVIP

各类监测人群暗娼I） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 区（县） A02监测点类型 CSW A03监测点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①桑拿/洗浴中心 ②夜总会 ③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧 ④宾馆/酒店 ⑤洗脚屋/发廊 ⑥路边店/小饭店/站桩 ⑦妇教所 ⑧其它（请注明） A07本次调查是否采血 ①是 ②否（跳至签字处） A08 HIV检测结果 第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性 第二次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性 A09梅毒检测结果 RPR初筛 ①阳性 ②阴性 ③未检测 调查员签字 督导员签字 监测点负责人签字 B01出生年 年 B02婚姻状况 ①未婚②同居③在婚④离异丧偶B03户籍所在地 ①本省 ②外省（请注明 省） B04民族 族 B05文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大学或大专⑥研究生及以上 B0 ① 元/月 ②拒答 C01从外表上能否看出来一个人是否感染了艾滋病病毒？ ①能 ②不能 ③不知道 C02一个人会通过输血或使用血液制品而感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 C03与艾滋病病人或感染者共用注射器或针头 会感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 C04与艾滋病病人或感染者性交而没有使用安全套会感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 C05一个感染了艾滋病病毒的孕妇会将艾滋病病毒传染给她的胎儿吗? ①会 ②不会 ③不知道 C06感染了艾滋病病毒的妇女会通过母乳喂养将艾滋病病毒传给她的孩子吗? ①会 ②不会 ③不知道 C07与艾滋病病人或感染者握手或共用毛巾衣物会感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 C08与艾滋病病人或感染者同桌吃饭会感染艾滋病吗? ①会 ②不会 ③不知道 C09一个人会因蚊虫叮咬而感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C10如果在每次性交时都正确使用安全套能预防艾滋病吗 ①能 ②不能 ③不知道 C11如果在每次注射吸毒时都不共用注射器能预防艾滋病吗？ ①能 ②不能 ③不知道 C12你认为自己有感染艾滋病的可能性吗? ①有 ②没有 ③不知道 C13你是否知道哪里可以做艾滋病病毒（HIV）检测? ①是 ②否 ③拒答 C14你曾经做过艾滋病病毒（HIV）检测吗？ ①是 ②否（跳至C20） ③拒答 C15你是自愿去做检测的吗？ ①是 ②否 ③拒答 C16你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果） ` ①是 ②否 ③拒答 C17你在做艾滋病病毒（HIV）检测时接受到咨询服务了吗? ①是 ②否 ③拒答 C18你最近一次做艾滋病病毒（HIV）检测是在哪年？ ① 年 ②不知道 ③拒答 C19你最近一次做艾滋病病毒（HIV）检测是在哪类机构？ ①疾病预防控制中心（防疫站） ②医院医疗单位 ③其它（请注明） ④拒答 C20为了预防艾滋病性病，你是否愿意坚持使用安全套 ？ ①是 ②否 ③拒答 D01你第一次发生性行为时是多大年龄？ ① 周岁 ②不知道 ③拒答 D02你第一次做现在这种工作是多大年龄？ ① 周岁 ②不知道 ③拒答 D03你到本市（县）从事现在这种工作有多长时间了？ ① 月 ②刚工作不足一个月 ③不知道 ④拒答 D04你平均每个月工作多少天? ① 天 ②刚工作不足一个月 ③不知道 ④拒答 D05你平均每年工作多少个月? ① 月 ②刚工作不足一年 ③不知道 ④拒答 D06你曾在其它市（县）从事过现在这种工作吗？ ①是 ②否 ③不知道 ④拒答 D07你最近一次与客人发生性关系