两例漏出性腹水的病因诊断.ppt

* 两例漏出性腹水的病因诊断 ----肝硬化失代偿期的鉴别诊断 南方医院消化内科 顾红祥 病例讨论专题 * 问题：肝硬化失代偿期临床特点？ 诱因：病毒性、酒精性 肝功能不良表现 门脉高压表现 全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 脾大 侧枝循环的建立与开放 腹水 * 如何鉴别？ 肝炎病史 肝硬化 漏出性腹水 门脉高压表现 * 病例一 女性 33岁 腹胀一月，再发伴呼吸困难4天 一月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无腹泻，无发热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。4天前腹胀再发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰。伴盗汗。 查体：T37.2℃, BP118/83mmHg.双肺可闻及哮鸣音。HR 80次/分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感，移动性浊音（+），双下肢无水肿。 * 实验室检查 肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴 结核抗体（-） 凝血四项：PT 54.5%, pt 15s 血生化：ALB 29.6g/L，余基本正常 腹水（2次）：漏出液 B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附件未见异常。 诊 断？ * 实验室检查 肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴 结核抗体（-） 凝血四项：PT 54.5%, pt 15s 血生化：ALB 29.6g/L，余基本正常 腹水（2次）：漏出液 B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附件未见异常。 胃镜：食管静脉曲张（中-重度）、糜烂性胃窦炎 上腹CT：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水 * CT增强：肝静脉阻塞，多为血栓并有机化，瘤栓？ 下腔静脉肝内段轻度变窄；肝瘀血、水肿；轻度脾大；腹水 肝脏彩超：下腔静脉腹腔段内径24mm，下腔静脉自肝静脉入口处至右心房开口处该段内径明显变窄，内径6mm，其内未见异常回声。提示下腔静脉局部狭窄，肝脏体积增大。 诊断: 布-加综合征 (Budd-Chiari Syndrome ) * 布-加综合征原理 肝静脉 /或下腔静脉肝段 阻塞 肝静脉流出道受阻 窦后性门静脉高压性肝硬化 * 布-加综合征临床特点 肝静脉主干阻塞者症状取决于 ①肝静脉闭塞的程度 ②是否累及下腔静脉 ③是否发生侧枝循环。 下腔静脉不完全性闭塞 ①多呈慢性过程 ①伴反复急性发作。 * 布-加综合征临床特点 腹痛、腹水、肝肿大、双下肢浮肿、下肢浅静脉曲张、小腿色素沉着等 胸腹两侧皮下静脉显露 最后发展为淤血性肝硬化。 典型症状 典型体征 预 后 * 肝硬化失代偿期 Budd-Chiari Syndrome * 诊断突破口 腹水漏出液 肝炎病毒标记物全阴，不饮酒 年轻(相对) * 病例二 女性 22岁 腹胀，四肢浮肿3月余 乙肝“小三阳”病史10余年 患者于3月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热，寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心慌、呼吸困难，于外院B超示：1、胸腔积液 2、脾肿大 3、肝脏实质性病变（肝硬化？请结合临床），为进一步诊治入院。 查体：T37.0℃。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水征（+），肝脾触诊不满意。 * 上腹CT：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能 乙肝两对半：HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+) HBV-DNA: 1×103 肝功能：ALB 20.5g/L, TBIL 21.1mmol/l ALT 7u/l AFP 正常 腹水：漏出液 血、尿常规正常 PPD (-) 诊 断？ * 胃镜：慢性充血渗出性胃炎 心脏彩超：左、右房增大，建议CT检查心包 胸部CT：双侧胸腔积液。心包肥厚、钙化 入院时体重：73KG 用速尿20mg tid 3天，53KG 诊断:慢性缩窄性心包炎 (Chronic Constrictive Pericarditis ) * 诊断突破口 腹水漏出液 年轻 全身重度浮肿 颈静脉恕张 活动后气促 胃镜（一） 纵隔CT 明确诊断 干扰项：乙肝“小三阳” * 缩窄性心包炎病生基础 心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围 心包缩窄 心室舒张期充盈受限 上、下腔静脉回流受阻 静脉压升高、颈静脉恕张、肝大、腹水、下肢水肿 * * 思 考 临床表现异于平常，应积极寻求解释 要善于寻找“突破口” 加强基础知识训练 症状 体征 大体解剖 影像：CT、B超 病理 EKG * 要有一双“慧眼” 顽固性恶心、呕吐----早期妊娠 顽固性腹痛-----过敏性紫癜（腹型） 缺铁性贫血---结肠癌 剧烈中上腹痛、恶心---泌尿系结石、心梗 顽固性高血压、中上腹痛---主动脉夹层 ……….. * 谢 谢！