中重度感染的经验性抗生素治疗.ppt

中重度感染的经验性抗生素治疗 北京协和医院ICU 杜 斌 内 容 内 容 不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性 医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化 医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎 医院获得性肺炎致病菌早发性肺炎与迟发性肺炎 抗生素耐药性: ICU与非ICU ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎 ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染 抗生素耐药性: 中国与美国 抗生素耐药究竟有什么意义 ? 抗生素耐药可以导致… 治疗失败率升高 住院病死率增加 住院日延长 医疗费用增加 抗生素耐药与病死率 87名呼吸机相关性肺炎患者 (机械通气超过5天) 发生率 病死率 高危致病菌 20/87 (23%) 65% 铜绿假单胞菌 不动杆菌属. 嗜麦芽窄食单胞菌 其他致病菌 67/87 (77%) 31% 抗生素耐药与临床预后 病例对照分析 46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400 抗生素耐药与临床预后住院日和医疗费用 ESBL和病死率 VRE 病死率 VSEF VREF p 事件 组 组 值 (n = 48) (n = 54) 死亡 总计 17 (35%) 31 (57%) 0.04 肠球菌相关 12 (25%) 25 (46%) 0.04 肠球菌血症的费用 (1995) 指标 VSE VRE % (n = 32) (n = 32) 每次住院的平均费用 $117,623 $173,521 32% 每次住院的平均报销费用 $58,116 $83,139 30% 内 容 影响迟发性HAP的危险因素 抗生素是细菌耐药性的危险因素 抗生素是细菌耐药性的危险因素 抗生素是细菌耐药性的危险因素 并发菌血症的肺炎 抗生素是细菌耐药性的危险因素 既往抗生素治疗与细菌定植 肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌 OR 6.10 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，或金黄色葡萄球菌 OR 0.20 抗生素与细菌耐药性— AmpC 抗生素与细菌耐药性—ESBL ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素 既往应用三代头孢菌素治疗 OR 4.146 95% CI 1.448-11.875 P = 0.008 MRSA危险因素 有创装置 (1, 2, 3) 时间 (2, 3, 4, 5) ICU住院日 (2, 5) 昏迷 (2) 手术 (3, 5) 抗生素 (1, 2, 5) 抗生素是MRSA感染的危险因素 应用抗生素 (1, 2, 3, 4) 头孢菌素治疗 (2, 3) 万古霉素治疗 (2) 喹诺酮治疗 (2, 5) 内 容 ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率* 早期充分治疗的重要性 肠杆菌菌血症 抗生素耐药性与病死率 ESBL阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率 中重度感染的定义 基础疾病 感染的临床表现 发热 白细胞增多 器官功能障碍 菌血症的预测指标 菌血症的预测指标 重度医院获得性肺炎的定义 收住ICU 呼吸功能衰竭，即需要机械通气或需要吸入 35% O2 以维持SaO2 90% 影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞 严重全身性感染合并低血压和（或）器官功能障碍 休克 (收缩压 90 mmHg 或舒张压 60 mmHg) 需要使用血管活性药物 4 h 尿量 20 ml/h 或4 h总尿量 80 ml (除非有其他病因) 需要进行透析的急性肾功能衰竭 经验性抗生素治疗 充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要 我们使用不充分抗生素治疗的可能性 我们为什么会作出错误的选择 呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗 为什么充分的经验性抗生素如此困难 43.7% (214/490)的患者需要调整经验性抗生素 主要原因 抗生素对分离的致病菌无效 (n = 133, 62.1%) 尽管体外敏感但临床治疗失败 (n = 77, 36%) 治疗过程中发生耐药 (n = 14, 6.6%) 调整经验性抗生素的独立危险因素 RR 95%CI p 值 分离耐药细菌 22.02 11.54-42.60 0.0001 抗生素联合治疗 1.29 1.02-1.65 0.021 既往抗生素治疗 1.22 1.08-1.39 0.0018 耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因 1997 to 1999 教学医院的ICU 492名菌血症患者 不充分经验性抗生素 29.9% (147/492) 耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因 不充分抗生素治疗的独立危险因素 念珠菌血症 RR 51.86