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【2017年整理】电气第一种工作票
四川大渡河电力股份有限公司变电站（发电厂）电气第一种工作票
单位：
编号：
1、工作负责人（监护人）：
班组：
2、工作人员（不包括工作负责人）：
共 人
3、工作的变、配电站名称及设备双重名称：
4、工作任务：
工作地点及设备双重名称
工 作 内 容
5、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分，至 年 月 日 时 分。
6、安全措施（必要时可附页绘图说明）：
应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）
已执行*
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*）
已执行
应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施
已执行
* 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写
工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）：
补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）：
工作票签发人签名：
签名日期：
年
月
日
7、收到工作票时间：
年
月
日
时
分
运行值班人员签名： 工作负责人签名：
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名： 工作许可人签名：
9、许可开始工作时间：
年
月
日
时
分
10、工作负责人变动： 自 年 月 日 时 分。原工作负责人 离去，
变更 为工作负责人。 工作票签发人签名：
11、工作票延期， 有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 值班负责人签名：
12、工作终结：
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已
全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
13、工作票终结：
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共 组、接地刀
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