急性心肌梗死早期β受体阻滞剂的应用供参习.docVIP

急性心肌梗死早期β受体阻滞剂的应用： 临床试验与临床实践 ????? 1.β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的作用机制????? 心肌梗死后发生心血管事件的可能机制包括心律失常、心肌缺血、左室功能障碍和冠状动脉再栓塞。而β受体阻滞剂能够通过以下机制影响急性心肌梗死（AMI）的预后。????? ⑴抗心律失常作用　????? β受体阻滞剂通过和儿茶酚胺竞争心脏的β受体，阻断儿茶酚胺对心脏的正性肌力作用，降低窦房结和异位起搏点的自律性，减慢房室传导，延长有效不应期以及兴奋迷走神经，对抗交感神经对心脏的作用，抑制兴奋折返活动所致的心电紊乱，使AMI时的心电稳定性增加，减少室性心律失常的发生。????? ⑵抗心肌缺血作用　????? β受体阻滞剂通过阻断AMI 患者的交感神经内分泌活动而达到降低血浆中儿茶酚胺和游离脂肪酸的浓度从而减轻儿茶酚胺和游离脂肪酸对心肌的毒性和对血管内皮的损伤作用，抑制血小板聚集，使TXA2 的合成减少，TXA2/PGI2 的比值减小，增强PGI2 扩张血管、限制血小板聚集和保护受损的血管内皮的作用。同时，β受体阻滞剂还可以通过降低心率、抑制心肌收缩减少心肌氧需求量，通过延长舒张期灌流时间来增加冠状动脉流量。????? ⑶预防动脉粥样斑块破裂　????? β受体阻滞剂对心肌梗死患者的保护作用并不局限在抗心律失常和降低心率方面，而且与其抑制粥样硬化斑块破裂和血栓形成有关。β受体阻滞剂抑制儿茶酚胺对血压的影响、降低心率和心肌收缩力，可以保护血管防止斑块破裂， 并减少斑块破裂复发的危险性。????? ⒉STEMI急性期应如何选择和使用β受体阻滞剂?????? ⑴ 循证医学证据?????? 西方的研究表明，对于无β受体阻滞剂应用禁忌症的STEMI患者早期应用β受体阻滞剂有明显的临床益处。无论是否接受溶栓治疗以及无论在STEMI早期还是后期，应用β受体阻滞剂均有明显的临床益处。溶栓前时代的多个临床试验（2.4万例患者在恢复期接受β受体阻滞剂治疗）的荟萃分析显示，7天死亡率RRR降低14%，长期死亡率RRR降低23%。ISIS-1试验入选1.6万例STEMI症状在发作12小时以内的患者对照使用阿替洛尔，结果可以将7天死亡率从4.3%降低到3.7%（p＜0.02，即每治疗千例患者，可挽救6条生命）。MIAMI试验入选5 700例STEMI患者随机对比使用美托洛尔，结果显示美托洛尔组15天死亡率从4.9%降到4.3%。两个试验第1天末安慰剂组和β受体阻滞剂组的死亡率差别明显，并且持续存在。TIMI-II试验中所有患者接受阿替普酶静脉注射后随机接受美托洛尔，结果与急性事件发生后6天开始口服美托洛尔的患者比较，随访非致死性再梗死和再缺血的发生率明显下降。????? 2005年3月ACC年会上发表了CCS-2试验在中国人应用的结果。该试验入选了约45000例STEMI患者，在常规溶栓和抗血小板基础上早期使用美托洛尔，结果30天的总死亡率美托洛尔组与安慰剂组分别是7.7%和7.8%（无统计学意义）。但细分心律失常死亡有明显减少（1.7% vs 2.2%），心源性休克死亡增加（2.2% vs 1.7%），其他原因死亡无统计学意义（3.9%vs.4.0%）。其中心源性休克增加主要发生在Killip心功能2~3级以上者。?????? STEMI急性期使用β受体阻滞剂受益的机制包括β-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌需氧；通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻β-受体阻滞剂治疗可以①降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率；②降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率；③降低致命性室性心动过速发生率。没有接受溶栓治疗的患者，静脉使用β-受体阻滞剂也有限制梗死范围的作用。????? ⑵急性期应用的适应证????? ACC/AHA在2004年8月发表的《ST段抬高性心肌梗死治疗指南》对STEMI急性期应用β受体阻滞剂的建议如下：????? I类????? 没有禁忌症的STEMI患者无论是进行溶栓治疗还是进行直接PCI，都应口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：A）????? IIa类没有禁忌症的STEMI患者，尤其有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射β受体阻滞剂治疗。（证据级别：B）????? β受体阻滞剂治疗的相对禁忌症包括心率＜60 bpm、动脉收缩压＜100 mmHg、中～重度左室衰竭、周围循环灌注不良、休克、PR间期＞0.24秒、II°或III°房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。????? 可卡因导致的STEMI患者不应使用β受体阻滞剂，因为有可能加重冠状动脉痉挛的危险。如果静脉注射β受体阻滞剂导致不