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新农合封顶线执行情况的计算机审计方法 一、方法代码 M01 二、方法名称 新农合封顶线执行情况的计算机审计方法 三、目标功能 审计目标：新型农村合作医疗保险年度住院基金补偿总额是否存在超过补偿方案上限的情况。 审计功能：通过住院补偿信息的分类汇总，根据相关补偿方案，判断是否存在同一人年度内从基金获得的补偿总金额超过规定上限的情况，从而实现审计目标，发挥审计监督作用。 四、审计事项 社会保障审计/其他社保审计/新型农村合作医疗基金/基金支付/待遇审批不规范 五、所需数据 表1 新农合封顶线执行情况的计算机审计方法所需数据资料 序号 数据资料名称 结构化 非结构化 半结构化 1 幸福县2011年新农合补偿明细表 √ （1）基础表：入库记录表。数据元素：就诊证号、姓名、结算类型、基金支付、家庭地址。 六、分析步骤 步骤 内容 1 随着国家对新型农村合作医疗保险投入的逐年加大，各地新农合补偿金额上限不断提高，但为了保证基金的支付能力，各地均对同一人在一个年度内从基金可获得的住院补偿金额设一上限。出现超过上限主要有两种情况：其一是系统参数修改滞后，这种情况可以通过查阅系统维护档案进行审计；其二是根据国办发（2011）8号《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》：新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。时必须进行二次补偿，二次补偿通常采用手工结算，然后将结算数据导入系统，在手工结算时限于系统管理员和结算人员的水平可能出现超过上限的情况。本审计方法针对第二种情况，同时为保证审计方法的普适性，本方法的创新点在于：将被审计地区的补偿上限（封顶线）数据加入由原始数据加工而成的结构化待审数据。 七、流程图 将被审计单位原始数据导入SQL SERVER，根据需要整理数据，注意根据被审计地区实际情况加入封顶线标准记录，生成基础表，导入至AO，应用审计方法，生成疑点。 八、方法语言 步骤 内容 1 var sql,a,bz; begin sql:=select 就诊证号,姓名,家庭地址,SUM(基金支付) 补偿总金额 from [幸福县2011年新农合补偿明细表] where 结算类型 !=0 group by 就诊证号,姓名,家庭地址 having sum(基金支付)(select 基金支付 from [幸福县2011年新农合补偿明细表] where 姓名=封顶线) ; CreateTempTable(补偿总金额统计表,sql); a:=CreateQ(select * from 补偿总金额统计表,-1); while qeof(a)1 do begin AddTransRslt(a,补偿总金额超封顶线及被补偿人家庭地址); bz:=qmov(a,1); end; TransBatch(a,所有补偿总金额超封顶线及被补偿人家庭地址); end. 九、适用法规 （1）卫生部财政部《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》：“新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。” 十、审计建议 鉴于以上审计方法发现的实际补偿金额超过封顶线的问题。审计组建议：其一是积极探索通过系统自动计算二次补偿金额以减少错误；其二是加强分析预测，合理提高封顶线标准、合理提高报销比例以减少二次补偿的发生；其三是充分发挥省级风险调剂金的调节功能。 十一、作者单位 太湖县审计局 韦祚哲 十二、时间 201*年*月*日 十三、标志 A