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广东省护士入省变更 注册申请审核表 （新版执业证变更） 姓名： 执业机构： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制 广东省入省变更注册材料审核登记表 姓 名 执业证书编号 工作单位 联系电话 提交材料一览表 《护士变更注册申请审核表》 2．身份证 3．毕业证 4．学历验证证明 5．医疗机构拟聘用证明 6．健康体检表 7．申请人《护士执业证书》 8.医疗卫生机构许可证副本 单位审验 □ □ □ □ □ □ □ □ 区局审验 □ □ □ □ □ □ □ □ 市局审验 □ □ □ □ □ □ □ □ 省厅审验 □ □ □ □ □ □ □ □ 审验人员签名： （单位） （区局） （市局） （省厅） 护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 从事专科护理学习和工作的经历： 2．申请人原工作单位情况﹡ 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 护理工作岗位 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3．申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4．申请人签名 5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日  身 份 证 复 印 件 毕业证复印件 （验原件交复印件） 学历验证证明复印件 （验原件交复印件） 医疗机构录用或聘用人员证明 兹有 为我单位护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。 日期： 单位盖章： 广东省护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期白底小二寸 免冠正面半身照 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾