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对1例心源性脑栓塞患者口服华法林抗凝治疗的案例分析 汝玲 （海南省人民医院药学部，海南，海口，570311） 摘要 目的：探讨临床药师参与心源性脑栓塞患者个体化抗凝治疗方案制订的工作要点。方法：参与1例心源性脑栓塞合并人工机械瓣膜置换术后房颤患者的临床查房，审查医嘱．监测国际标准化比值（INR）的影响因素，协助制订个体化华法林抗凝治疗用药方案。结果：根据患者病情特点确定个体化的抗凝强度和发生不良反应的处理策略，保证抗凝治疗方案的安全性和有效性。结论：个体化用药方案的设计是临床药师开展药学服务工作的切入点。 关键词：心源性脑栓塞；华法林；案例分析 心源性脑栓塞是由于心源性栓子经循环系统致脑血管栓塞引起相应供血区的脑功能障碍是缺血性脑卒中预后较差的类型心源性脑栓塞×109/L，中性粒细胞百分比为84.84%，肾功能、电解质、血脂、血糖未见异常，肝功能谷丙转氨酶（ALT）259U/L，谷草转氨酶（AST）204U/L，胸片提示双肺纹理增粗。根据患者有发热、吞咽呛咳和双肺少量湿罗音，并结合血常规和胸部影像学检查结果，考虑患者并发吸入性肺炎，当天开始给予头孢唑肟抗感染治疗，同时根据心血管内科会诊建议加用比索洛尔控制心率、厄贝沙坦降压、呋塞米和螺内酯利尿减轻心脏负荷。第4天查INR为2.6，尿常规提示尿红细胞640个/ul，潜血2+，蛋白3+，复查颅脑CT提示右侧基底节区出血，右颞顶叶大片状低密度影，考虑梗塞可能性大。因患者出现血尿和梗塞灶出血，当天开始停用华法林。第5天查INR为4.3。第6天INR为5.8，复查颅脑CT提示与旧片比较，右侧基底节区出血、右颞顶叶大片梗塞大致同前。当天加用舒肝宁护肝治疗。第7、8、9、10天测得INR分别为5.3、3.2、2.2、1.7，复查血常规提示白细胞计数11.38×109/L，中性粒细胞百分比为74.34%，肝功能ALT80U/L，AST36U/L。从第10天开始重新给予华法林抗凝治疗，起始剂量为1.25mg，qd，根据INR监测情况调整华法林剂量，使INR稳定在2.5左右。患者病情稳定，左侧肢体肌力恢复良好，尿常规和肝功能正常。 3 案例分析 3.1 抗凝治疗的必要性 心房纤颤是卒中的重要危险因素。抗凝的华法林和抗血小板的阿司匹林是房颤患者抗血栓治疗的常用药物。2006年美国心脏病学会和欧洲心脏学会联合公布的新版心房颤动治疗指南首次提出应根据脑卒中的危险分层来选择抗凝策略[1]，对有任何一项高危因素或一项以上中度危险因素的房颤患者要求必须使用华法林抗凝治疗，其他情况推荐使用阿司匹林抗血小板治疗。采用的高危因素包括既往血栓栓塞病史(包括脑卒中，短暂性脑缺血发作病史，其他部位的栓塞病史)、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后。该患者已确诊心房颤动，既往1年前有脑栓塞病史，曾因风湿性心脏病行二尖瓣金属瓣膜置换术，具备指南中提到的高危因素，因此应给予口服华法林抗凝治疗，防止血栓蔓延和心脏新的栓子形成，加强脑栓塞的二级预防。 3.2 抗凝治疗强度的确定 抗凝药物治疗前应对患者血栓栓塞的危险因素和出血危险进行评估，寻求抗凝防栓塞与出血风险的平衡点，确定个体化的抗凝强度。该患者曾行二尖瓣金属瓣膜置换术，术后为避免发生血栓栓塞事件长期口服华法林抗凝治疗。美国胸科医师协会在2001年推荐的指南中提出二尖瓣置换INR控制在2.5～3.5[2]，但是依照美国的抗凝标准我国人群却表现出较高的出血率，可能由于东、西方人群对药物的敏感性和代谢存在差异所致。所以近10年来国内医院普遍采用较低强度的抗凝标准，要求INR大致控制在1.5～2.5。患者既往1年前曾患脑栓塞，本次又因急性脑栓塞入院治疗，在不长的时间间隔内反复发生血栓栓塞事件，并且合并心房颤动这样的高危因素，治疗组认为患者长期以来将INR控制在1.5～2.5可能不足以预防血栓栓塞事件的发生。但是瓣膜术后具有血栓栓塞高危因素的患者（如合并房颤、左室功能低下、有血栓栓塞史或高凝倾向等）在抗凝治疗中是否提高抗凝强度还存有争议，国内房颤抗凝指南推荐瓣膜病性房颤且年龄75岁，口服华法林，维持INR在2.0～3.0之间，置换金属瓣膜的房颤患者应维持INR在2.5以上[3-4]。患者入院时病程短，尚处于脑栓塞急性期，且颅脑CT提示梗死面积大。根据我国急性缺血性脑卒中诊治指南[5]，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）会增加出血转化的风险，因此该患者出血风险较大。经过充分权衡患者血栓栓塞的风险和出血风险，治疗组认为患者在脑栓塞急性期的INR控制目标为2.0，急性期过后的INR控制目标为2.5。因为患者入院时急查INR为1.9，所以入院后仍维持患者既往抗凝治疗方案，即华法林2.5mg，qd。 3.3 患者INR值异常变化并发生梗塞灶出血和尿血的原因 患者