POEMS综合征(讲座).doc

POEMS 综合征（讲座）中国人民解放军总医院神经内科 孙 斌一、 POEMS综合征的病因病机 （一） 与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白有关的自身免疫性疾病。 临床应用免疫抑制剂对孤立性浆细胞瘤切除或放疗后,病情可显著好转,血中γ球蛋白下降、M蛋白转阴,支持上述观点。 而这种异常免疫球蛋白是产生于恶性B淋巴细胞或浆细胞, 还是染色体的基因异常所致,尚无定论。 （二）IL-6与其发病机制有关 最近有报道，患者血液、胸水、腹水、肾小球和血管内皮细胞中白介素-6(IL-6)升高，经治疗后下降，已知IL-6除诱导B细胞终末分化外，还能刺激浆细胞增殖，故IL-6与其发病机制有关。还有人认为与骨髓内浆细胞染色体变异有关。有资料表明：患者经类固醇治疗症状好转后，血管内皮生长因子(VEGF)浓度下降，提示VEGF在发病中起了重要的作用。 （三）机理有待研究 发病机理亦不十分清楚。可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。与淀粉样物质沉积的关系看法不一，多认为无关。由于对局灶骨髓瘤的治疗可以使周围神经病、皮肤改变等症状改善，所以也有认为此证是肿瘤的远隔效应。有一部分患者有三氯乙烯、农药、有机溶剂等接触史，故有人认为它与中毒有关。 POEMS综合征的浆细胞病具有一定特殊性,而为什么一般类型的MM即使M蛋白水平很高,乃至晚期,也不一定出现POEMS综合征. 二、 POEMS综合征的临床诊断 （一） 首发症状 首发症状以四肢麻木、无力多见，其次为肢体水肿、内分泌改变。少见的有消瘦、乏力、皮肤改变。 （二） 主要临床表现? 1、多发性周围神经病(PNP) 以周围感觉—运动型神经病最突出,见于全部病例。常感觉受累在先,运动在后。下肢受累较上肢早且重,向近端发展, 左右可不对称。颅神经很少受累。常有CFS压力高、视乳头水肿,部分有多汗、 阳痿等自主神经障碍。 肌电图：呈神经性损害,运动、感觉传导速度早期可以减慢。腓肠神经活检:早期以脱髓鞘为主,晚期轴索华氏变性。有髓纤维丢失,可见非致密髓板(UML)。进展性远端型感觉-运动型神经病,与癌性非转移性神经病的改变颇相似。 2、脏器肿大 肝肿大最常见(63～82%), 脾大约占1/3,多为中等大小,但肝功能正常;弥漫性淋巴结肿大; 约半数有肾脏损害,呈膜增殖性肾小球肾炎改变。 3、内分泌障碍 由于促性腺激素不足导致男性阳痿、女性化乳房;女性闭经,痛性乳房增大、溢乳。雌激素、泌乳素分泌可增高,睾丸酮、甲状腺素降低。部分高血钙,约半数血糖升高。 4、M蛋白和骨髓异常 约60-80%可检出M蛋白,多为lgG或lgA型。M 成分的轻链多为λ型,极少为κ型。M蛋白阴性的原因①浆细胞不分泌M蛋白或因跨膜能力差;②常规电泳中因隐匿泳峰而不能识别M蛋白;③目前方法灵敏度是M蛋白含量5g/L方能测到,故在病程中当浓度3g/L时呈阴性。11%患者尿中本周氏蛋白(+)。 骨髓活检:浆细胞增生[正常1.0-2.1%],50%患者轻度增生(2.1-5%);8.5% 呈中度(5.1-10%);5%呈重度增生(10%)。1/3患者可以正常。少数骨髓中虽未见浆细胞增生,但可有髓外浆细胞瘤。可有血小板增多或其它有形成分增多。 5、皮肤改变 皮肤色素沉着、粗糙增厚、多毛。 活检可见基底层细胞内黑色素明显增加,局灶血管周围炎,淋巴细胞浸润为主。 可见多发性血管球状血管瘤,结构类似于肾小球样。(反应性内皮增殖)。下肢常见凹陷性水肿。 6、骨损害 约50%病人骨骼X线有孤立性或多灶性骨病。为骨硬化型、 骨硬化兼融骨混合型和融骨型,前者常见。躯干、四肢近端和骨盆受累多见。全身同位素骨扫描有助于诊断。 7、其他 低热,血沉快,早期体重下降,渗出性胸、腹水、心包积液（三腔积液）。踝部水肿；杵状指及白甲。部分患者骨骼X线检查有孤立性或多灶性骨病，分为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型，以躯干、四肢远端和骨盆受累多见。 （三）诊断要点 1、 基本诊断条件：应具备PNP(包括CSF、EMG、SEP异常,视乳头水肿等);异常免疫球蛋白血症(包括M蛋白(+)、单克隆IgG或IgA升高、孤立性浆细胞瘤或浆细胞病);并有证据能除外伴PNP的其它疾病(如SLE、MM等)。 2、Nakanishi将102例复杂的临床表现归纳为7条,95%具有5条或更多。Nakanishi1984 年提出本病的基本临床特点及诊断标准。①慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加。②肝脾及淋巴结肿大。③皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多。④内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病。⑤水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水。⑥异常蛋白血症：出现