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病例介绍 一般资料 现病史 既往史 辅助检查 治疗经过 转科 ICU 潘风雨 病例介绍 一般资料 现病史 既往史 辅助检查 治疗经过 转科 ICU 潘风雨 病例介绍 一般资料 现病史 既往史 辅助检查 治疗经过 转科 一般资料 姓名：张利萍 出生地：河北省张家口市 性别：女 民 族：汉族 年龄：40岁 职 业：酒店经理 婚姻：已婚 入院方式：平车 工作单位：北京金肆维酒店 主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。 一般资料 姓名：张利萍 出生地：河北省张家口市 性别：女 民 族：汉族 年龄：40岁 职 业：酒店经理 婚姻：已婚 入院方式：平车 工作单位：北京金肆维酒店 主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。 现病史 患者于2015-03-16 17:00左右发生车祸，伤及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血，为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口中换药及鼻部开放伤口小换药，急诊以“右侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。 现病史 患者于2015-03-16 17:00左右发生车祸，伤及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血，为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口中换药及鼻部开放伤口小换药，急诊以“右侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。 既往史 患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及外伤史。预防接种史不详。 既往史 患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及外伤史。预防接种史不详。 体格检查 查体：体温： 36.5℃ 脉搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。 一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合 体格检查 查体：体温： 36.5℃ 脉搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。 一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合 专科检查 患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐，深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀，舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口，创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜出血。下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显，活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。 专科检查 患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐，深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀，舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口，创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜出血。下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显，活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。 辅助检查 2015-03-16 头颅 CT（平扫）、颅骨CT+三维重建、鼻骨 CT（平+冠扫）、下颌骨 CT、颈椎CT+三维重建、胸部