常用护理风险评估量表.doc

常用护理风险评估 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 0 - 自理能力分级及得分范围 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护 Barthel指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 9.平地行走 15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖） 10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分 危险因子 分数 最近1年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视） 1 活动障碍、肢体截瘫 3 年龄（≥65岁） 1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚） 3 头晕、眩晕、体位性低血压 2 服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药 1 住院中无家人和其他人员陪伴 1 5.坠床/跌倒伤害程度分类 级别 特征 举例 严重度1度 不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度 擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤 严重度2级 需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置 或观察伤害程度 扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等 严重度3级 需要医疗处置及会诊的伤害程度 骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等 6.Braden评分简表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 局限于倚 偶尔行走 经常行走 移动能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 已成为问题 有潜在问题 无明显问题 7．Braden压疮危险预测表（详表） 因素 评分 1分 2分 3分 4分 评分 1..感觉 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 非常受限 只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍 未受限 对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失 2.潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持续潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 非常潮湿 皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次 偶尔潮湿 每天大概需要额外换2次床单 极少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常